CIRUGÍA METABÓLICA. REVISIÓN DE LA LITERATURA

Mar Toscano Rivera*, Ernesto Toscano Novella*, Javier Baltar Boileve**.

(*) Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo. Hospital POVISA. Vigo, España. (**) Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo. Hospital Provincial de Conxo. Santiago de Compostela, España.

Correspondencia: toscano@aecirujanos.es (Ernesto Toscano Novella).

Cirugía metabólica, diabetes tipo 2.

 

Introducción:

Se conoce como cirugía metabólica aquella que, mediante técnicas de alteración del tránsito intestinal, pretende corregir o mejorar las enfermedades que constituyen el síndrome metabólico: la diabetes, la hipertensión y la dislipemia.

 

Objetivos y planteamiento:

En 1995, Walter Pories, cirujano de la Universidad de Carolina del Este, publica en Annals of Surgery un artículo que titula: ¿Quién lo hubiera pensado? Una operación demuestra ser la terapia más efectiva para la diabetes mellitus del adulto1.

En él, describe que la resolución de la diabetes en los obesos mórbidos sometidos a cirugía bariátrica ocurre antes de que la pérdida ponderal sea significativa. Comienza entonces el análisis newtoniano de las posibles causas que motivan este importante hecho. A día de hoy aún no disponemos de la explicación a este fenómeno, aunque se van afianzando diversas teorías que pudieran, al menos parcialmente, aclarar los mecanismos fisiopatológicos implicados.

Diversos grupos comienzan a aplicar el mismo tipo de cirugía a pacientes con diabetes tipo 2 no obesos y obtienen resultados muy esperanzadores.

Nos planteamos la revisión sobre un tema tan apasionante como controvertido. Aún no aceptado por algunas comunidades científicas, el tratamiento quirúrgico de la diabetes tipo 2 contribuiría también a la resolución de otras comorbilidades que constituyen el llamado síndrome metabólico, auténtica epidemia del siglo XXI. La mejora y resolución de la hiperlipemia o la hipertensión refractaria añaden otro atractivo a lo que supone un nuevo desafío de la cirugía moderna.

Conceptos:

Obesidad: es el resultado de una acumulación excesiva de grasa corporal como consecuencia de un desequilibrio entre la ingesta y el gasto energético.

Epidemiología: Constituye un fenómeno epidémico en progresivo aumento en incidencia y prevalencia. Desde 1980, el número de personas obesas se ha duplicado en todo el mundo2. Según datos de la OMS (nota N°311, enero de 2015):

- En el año 2014, más de 1.900 millones de adultos tenían sobrepeso (39%), de los cuales más de 600 millones eran obesos (13%).

- La mayoría de la población mundial vive en países donde el sobrepeso y la obesidad se cobran más vidas de personas que la insuficiencia ponderal.

- En 2013, más de 42 millones de niños menores de 5 años tenían sobrepeso.

Grados de obesidad: En un intento de cuantificar el grado de obesidad, se acepta el concepto de índice de masa corporal (IMC), que utiliza dos parámetros y la relación entre ellos, de manera que resulta del cociente entre el peso (en Kg) y el cuadrado de altura (en metros). Según el Consenso SEEDO 2007 (Sociedad Española para el Estudio De la Obesidad), en función del IMC, se establece el peso como: Normal: IMC 18.5-24.9 kg/m2, Sobrepeso: IMC 25-29.9 kg/m2, Obesidad tipo I: IMC 30-34.9 kg/m2, Obesidad tipo II: IMC 35-39.9 kg/m2, Obesidad tipo III / obesidad mórbida: IMC >40 kg/m2, Obesidad tipo IV / superobesos: IMC >50 kg/m2.

Factores de riesgo: La obesidad constituye un factor de riesgo para el desarrollo de una serie de enfermedades3, tales como: Diabetes mellitus tipo 2; Hipertensión arterial; Dislipemia; Enfermedades cardiovasculares; Insuficiencia respiratoria; Reflujo gastroesofágico y esofagitis; Esteatosis hepática, colelitiasis, esteatohepatitis no alcohólica, cirrosis hepática; Incontinencia urinaria de esfuerzo; Enfermedad del éstasis venoso, trombosis venosa profunda, embolismo pulmonar, tromboflebitis superficial; Hernias ( hiatal, inguinal, ventral, umbilical, incisional); Alteraciones del ciclo menstrual, hirsutismo, ginecomastia, infertilidad, síndrome del ovario poliquístico; Artritis; Apnea obstructiva del sueño, asma, síndrome de hipoventilación y obesidad; Cáncer; Depresión; Gota-Hiperuricemia.

Diabetes: enfermedad crónica que aparece cuando el páncreas no produce insulina suficiente o cuando el organismo no utiliza eficazmente la insulina que produce. La tipo 1 (insulinodependiente, juvenil o de inicio de la infancia) se caracteriza por una producción deficiente de insulina y requiere la administración diaria de esta hormona. Se desconoce aún su causa y no se puede prevenir. La tipo 2 (no insulinodependiente o de inicio en la edad adulta) se debe a una utilización ineficaz de la insulina, representa el 90% de los casos mundiales y se debe en gran medida a un peso corporal excesivo y a la inactividad física4. “Diabesity”, fue el término acuñado por el Dr. Ethan Sims en 1973 para nombrar a los pacientes obesos con diabetes mellitus tipo 2.

Según la International Diabetes Federation (IDF)5, afecta actualmente a 250 millones de personas. Se calcula que afectará a 380 millones en 2025 (ver figura 1), el doble de la prevalencia de 2003 (194 millones).

0201Figura 1.- Prevalencia estimada de la diabetes en 2.025 (IDF).

Síndrome metabólico: inicialmente descrito como Síndrome X por Raven, se define como la situación clínica en la que un sujeto presenta las siguientes condiciones6: Obesidad, Hiperglucemia (más de 110 mg/dl), Hiperlipemia (colesterol-HDL bajo y producción aumentada de triglicéridos > 150mg/dl), Hipertensión arterial.

Existen otras definiciones para este síndrome.

Según Adult Treatment Panel III (2005)7: Tres o más de los siguientes parámetros: 1) Obesidad ( Cintura hombres > 102 cm, Cintura mujeres > 88cm); 2) Triglicéridos > 150 mg/dL o en tratamiento; 3) HDL-Colesterol (Hombres < 40 mg/dL o en tratamiento, Mujeres < 50 mg/dL o en tratamiento); Presión arterial: sistólica > 130 y/o diastólica > 85 mmHg o toma de tratamiento antihipertensivo; Glicemia en ayunas >100 mg/dL o en tratamiento.

Según la International Diabetes Federation (2005)8: Obesidad abdominal ( Cintura hombres > 94 cm, Cintura mujeres > 80 cm) más dos de los siguientes parámetros: 1) Triglicéridos > 150 mg/dL o en tratamiento; 2) HDL-Colesterol: Hombres < 40 mg/dL o en tratamiento, Mujeres < 50 mg/dL o en tratamiento; 3) Presión arterial: sistólica > 130 y/o diastólica > 85 mmHg o toma de tratamiento antihipertensivo; 4)             Glicemia en ayunas > 100 mg/dL o en tratamiento.

Junto con la hipertensión, dislipemia y alteraciones en el metabolismo de la glucosa, la obesidad central es uno de los componentes del síndrome metabólico, aunque no excluyente.

Desde hace años, sabemos que la pérdida de peso se acompaña de una disminución de la adiposidad visceral y que esto es importante para que mejore la resistencia a la insulina y sus comorbilidades metabólicas.

Un estudio importante que intenta aclarar esta relación es el Diabetes Prevention Program9, diseñado para comprobar si la DM tipo 2 podría prevenirse con cambios en el estilo de vida o con antidiabéticos orales (metformina). Se objetivó que la pérdida ponderal a través de dieta y ejercicio físico se acompañaba de una reducción de la incidencia de DM tipo 2 del 58%, frente a un 31% con metformina.

Cirugía de la obesidad:

Conjunto de técnicas que buscan cambios fisiológicos a fin de conseguir pérdidas de peso duraderas en el tiempo. Las cirugías que se realizan buscan esencialmente dos tipos de objetivos: reducir la ingesta y/o reducir la absorción de nutrientes. Se clasifican en:

-           Restrictivas: Mediante la reducción del tamaño de la capacidad del estómago se disminuye el volumen de la ingesta y, con esto, se consigue la pérdida de peso. Se pueden incluir como “puramente restrictivas” el balón intragástrico (ver Figura 2), la banda gástrica ajustable (ver Figura 3) y la gastrectomía vertical (ver Figura 4, esta última, además de la restricción, se ha relacionado con la disminución en los niveles plasmáticos de ghrelina y con ella del apetito).

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Figuras 2-4.- Técnicas eminentemente restrictivas: Balón intragástrico (izquierda), Banda gástrica ajustable (centro) y Gastrectomía vertical (derecha).

- Malabsortivas: Acortando la longitud útil del intestino se disminuye la absorción de nutrientes. Incluye la derivación biliopancreática (Scopinaro, Larrad, etc.) y el cruce duodenal (ver Figura 5).

- Mixtas (restrictivas-malabsortivas): en las que destaca el bypass gástrico (ver Figura 6), gold standard de la cirugía bariátrica en la actualidad, clasificada como una intervención mixta de predominio restrictivo. Es una técnica compleja, que induce una saciedad precoz, tiene efecto anorexígeno (reducción del apetito), con una baja incidencia de dumping y cierta malabsorción, sobre todo los primeros meses. Fue descrita originalmente por Mason en 1967, y se han ido introduciendo variaciones. Consiste en crear un pequeño reservorio gástrico, aislado del resto del estómago; con una anastomosis gastroyeyunal y una reconstrucción del tránsito intestinal en Y de Roux, cuyas longitudes de asas pueden variar, y que a grandes rasgos podemos diferenciar en tres tipos:

• Bypass gástrico de asa larga: con un asa alimentaria de unos 150 cm., incluso 200 cm. Indicado sobre todo en superobesos, o con IMC entre 45-55.

  • De asa corta: con longitudes de asa mínimas como para evitar reflujo biliar y que el asa común no esté a tensión, manejando unas longitudes de 60-100 cm. de asa alimentaria y 30-50 cm. de asa biliopancreática.

•           Distal: asa común de 100 cm., por lo que es más malabsortiva que mixta.

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Figuras 5 y 6.- Técnicas eminentemente malabsortivas: cruce duodenal (izquierda) y técnica mixta (bypass gástrico, derecha).

La indicación general de cirugía bariátrica es en aquellos pacientes obesos mórbidos con IMC>40 o con IMC>35 asociado a comorbilidades graves. Cada tipo de cirugía bariátrica varía en el tipo y grado de beneficios y riesgos10.

A grandes rasgos podemos destacar los siguientes beneficios y riesgos:

  • Beneficios: Mejora la DM tipo 2, Corrige la dislipemia, Mejora la HTA, Aumenta la testosterona en el hombre, Aumenta la fertilidad en la mujer, particularmente aquellas con síndrome de ovario poliquístico. Mejora las alteraciones menstruales, Incrementa la actividad física, sexual y cambia el estilo de vida, sobre todo en relación con los aspectos psíquico y laboral.
    •  
    • Riesgos: Son más frecuentes en las técnicas malabsortivas pero también ocurren tras procedimientos restrictivos: Deficiencia de macronutrientes por malabsorción de proteínas, lo que puede producir hinchazón, diarrea y problemas cardíacos; deficiencia de micronutrientes o falta de vitaminas y minerales esenciales para muchas funciones orgánicas; pérdida de masa ósea; neuropatía periférica; anemia ferropénica o menos frecuentemente por carencia de ácido fólico y vitamina B12; alteraciones derivadas de carencia de elementos traza.

    Cirugía metabólica:

    A diferencia de la cirugía bariátrica, se realiza en pacientes con un IMC menor de 35 kg/m2, ya que el objetivo principal es el tratamiento de la diabetes tipo 2 y no de la obesidad. Se ha demostrado remisión de la diabetes en un porcentaje entre el 35 y 85% según la técnica empleada. Resuelve aproximadamente el 100% de la dislipemia y alrededor del 55% de la hipertensión11.

    Historia de la cirugía metabólica:

    Bouchard, en el siglo XVIII es probablemente el primero que relaciona el tratamiento de la diabetes con la dieta, al observar la resolución de la glucosuria con la disminución de la ingesta a consecuencia del racionamiento durante la guerra franco-prusiana.

    Los trabajos de Claude Bernard, Paul Langerhans, Moses Barron, Charles Best y Frederick Banting culminan con la posibilidad de tratamiento médico de la diabetes mellitus en los años veinte del siglo pasado.

    A mediados del siglo XX se comienza a publicar la relación entre la mejora de la diabetes y la cirugía gástrica resectiva, pero no es hasta el “boom” de la cirugía bariátrica en la década pasada cuando los cirujanos comienzan a ser conscientes de la realidad y la trascendencia de este hecho.

    Friedman y colaboradores12 publicaron en 1955 sus observaciones en 3 pacientes diabéticos sometidos a gastrectomía parcial con reconstrucción gastroyeyunal y que mejoraron desde el punto de vista de la hiperglucemia, con ello, se inició un avance con múltiples estudios en Europa y EEUU.

    En México, Álvarez Cordero fue pionero en introducir el concepto de cirugía bariátrica y observar los efectos metabólicos que inducía la misma.

    Scopinaro, en 1981, describe los cambios que se producen en los niveles de hormonas enterales después de una derivación yeyuno-ileal con derivación biliopancreática en pacientes con obesidad mórbida13.

    Creuzfeldt y Ebert en 1985 publicaron que, si a un paciente se le administra glucosa oral, la glicemia tiene una elevación mayor y más sostenida que si se le hubiera administrado la misma cantidad de azúcar por vía endovenosa, e introdujeron el término de incretina, suponiendo que en el tubo digestivo se liberan sustancias hiperglicemiantes.

    Ahren14, en 1988, describe un péptido similar al glucagón (GLP-1), una hormona intestinal, que es secretada por las células L del íleon terminal, que puede:

    - Retardar el vaciamiento gástrico

    - Aumentar la sensibilidad y disminuir la resistencia a la insulina con un efecto trófico sobre las células beta pancreáticas y que inhibe la secreción de glucagón.

    El punto de partida puede ser el trabajo de Walter Pories de 19951, cuyo título lo expresa claramente: “¿Quién lo hubiera sospechado?: una cirugía demuestra ser el tratamiento más efectivo para la diabetes del adulto”. La cirugía entra así en el terreno de un problema metabólico tan complejo como la diabetes. Las técnicas bariátricas, diseñadas para disminuir el aporte de alimentos o su absorción, se comportan como eje de control endocrino del aparato gastrointestinal.

    Mason15 en 1999, comentó que la trasposición de un segmento de íleon aumenta la producción de enteroglucagón/GLP-1, y la propone como cirugía para tratar la obesidad y la diabetes.

    Buchwald11 en el año 2004, en su revisión sobre 22.000 pacientes operados, encuentra un 76% de resolución global de la diabetes y un 85 % si se considera la mejoría clínica. Las derivaciones biliopancreáticas, tanto la original de Scopinaro como el cruce duodenal (la modificación de Hess y Marceau), consiguen la resolución de la enfermedad en el 98,9% de los casos; el bypass gástrico obtiene cifras mayores del 83%; la gastroplastia vertical anillada, un 71%, y la banda ajustable, un 50%. Introduce el término de cirugía metabólica.

    Tras estos estudios se pensó que existían dos mecanismos responsables en el control o curación de la DM mediante la cirugía bariátrica:

    1.- Reducción de la ingesta calórica con la consecuente reducción de peso.

    2.- Mejoría rápida a la resistencia a la insulina, que aparece 4-6 días después de la cirugía y que tiene que ver con las alteraciones de enterohormonas secretadas en el intestino distal (ver Figura 7).

    Wittgrove16 revisó 1.700 pacientes sometidos a bypass gástrico por laparoscopia, de los cuales 159 eran diabéticos. En el 90% de estos pacientes, se normalizaron los valores de la glicemia desde el tercer día postoperatorio; a los 6 meses, sólo 7 pacientes presentaron hemoglobina glicosilada >7.

    Rubino en 2004 muestra, en Annals of Surgery, la normalización de la cifra de glucemia en sus pacientes a partir del tercer día postoperatorio17.

0207Figura 7.- Modificaciones en la glicemia en el postoperatorio de by-pass gástrico

Teorías hormonales sobre la remisión de la DM-2 tras cirugía bariátrica:

Los mecanismos responsables son parcialmente conocidos y actualmente continúan en estudio (ver Figura 8).

Hay mecanismos dependientes del peso cuyos efectos aparecen más tarde, después de la cirugía, y son proporcionales a la pérdida de peso. Sabemos que la obesidad es el factor de riesgo más importante para el desarrollo y la progresión de la DM a través del desarrollo de resistencia a la insulina18. La pérdida de peso después de un procedimiento bariátrico está condicionada en gran parte por una restricción importante en la ingesta calórica.

También existen mecanismos independientes del peso, cuyos efectos aparecen precozmente después de la cirugía y son dependientes del tipo de procedimiento quirúrgico: restrictivo puro, malabsortivo o mixto19. En los procedimientos malabsortivos y mixtos se altera la secreción de diversas hormonas gastrointestinales que regulan el eje enteroinsular, conocidas como incretinas (GLP1, ghrelina y péptido YY entre otras) resultando en un aumento en la secreción de insulina y una mejoría en la sensibilidad celular a ésta.

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Figura 8.- Efectos metabólicos de la cirugía bariátrica

Existen hormonas gastrointestinales orexigénicas (o estimulantes del apetito) como son: la ghrelina, el GIP, el DPP-4 y la leptina, y anorexigénicas (depresoras del apetito) como el GLP-1, la oxintomodulina, el PYY, el polipéptido pancreático…

Las dos teorías más importantes que intentan explicar cómo se logra el control de los niveles de glucosa posterior a los procedimientos bariátricos son:

1.- Teoría del intestino distal: la llegada rápida de nutrientes a la porción distal del intestino aumenta la secreción de GLP-1 y de péptido YY. GLP-1 es una incretina que se produce principalmente en las células “L” del íleon, ésta aumenta la secreción de insulina, disminuye la de glucagón, inhibe el vaciamiento gástrico y en estudios experimentales, aumenta la proliferación y disminuye la apoptosis de células beta en el páncreas. Otras incretinas que parecen tener un efecto similar son péptido YY y oxintomodulina, también secretadas por las células “L”20.

2.- Teoría del intestino proximal: La exclusión del fundus gástrico y de la primera porción del intestino (duodeno y primera porción de yeyuno) del contacto con los alimentos parece conferir un efecto antidiabético. Los receptores o sustancias que provocan este efecto antidiabético aún no han sido identificados.

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Figuras 9 y 10.- Intestino proximal (izquierda) y distal (derecha) a efectos de las teorías de los efectos metabólicos precoces de la cirugía bariátrica.

Incretinas:

Durante las últimas dos décadas hemos visto cambios importantes en el conocimiento sobre la patogénesis de la DM tipo 2.

Anteriormente se aceptaba la teoría únicamente de la resistencia a la insulina como un factor presente en casi todos los pacientes con DM tipo 2 y la disfunción de célula beta como un componente necesario. Se han reconocido otros factores etiopatogénicos, a tener en cuenta en relación a la estrategia terapéutica.

Para la homeostasis de la glucemia es importante la interacción de la insulina, el glucagón, la capacidad de las células de los tejidos muscular, adiposo y hepático para captar la glucosa y de factores que estimulan o inhiben la función de las células de los islotes conocidos como incretinas. El control de la secreción de insulina y de glucagón por las células del islote pancreático depende principalmente de la glucosa circulante, pero intervienen otros estímulos como aminoácidos, estímulos nerviosos y algunas hormonas producidas por el tracto gastrointestinal.

La mayor secreción de insulina en respuesta a una carga oral de glucosa comparada con la administración intravenosa de la misma cantidad de glucosa, se conoce como “efecto incretina” (McIntyre, Elrick)21. Las incretinas son una serie de hormonas intestinales que participan en la homeostasia de la glucemia y que se liberan al torrente circulatorio tras la ingesta de alimentos. Uno de sus efectos más importantes es la secreción de insulina por el páncreas y la disminución en los niveles de glucosa en sangre.

Cronológicamente el conocimiento de las incretinas ha sido22:

- 1924-1932: Nóvoa Santos, realizó numerosos trabajos de investigación experimental y clínica que permitieron un enorme avance en la diabetología. Descubrió el papel hipoglucemiante de la secretina, y que éste se lleva a cabo mediante la activación de la secreción de insulina, y no como inhibición de ninguna vía contrarreguladora. Propuso ya el uso de esta terapia antidiabética como hipoglucemiante frente a la insulina. Sugirió que se podía llevar a cabo el diagnóstico diferencial de la DM tipo 1 vs. DM tipo 2, mediante la inyección de secretina y así diferenciar a los enfermos con capacidad residual de secreción de insulina (DM tipo 2) de los que no (DM tipo 1). También apuntó el hecho de que podían existir otras incretinas duodenales con efecto hipoglucemiante23.

- 1964: “Efecto de las incretinas”

- 1973: Estimulación de la insulina por el GIP (primera incretina identificada), denominado inicialmente “péptido gástrico inhibidor” y después “polipéptido insulinotrópico dependiente de glucosa”.

- 1986: El efecto de las incretinas está reducido en pacientes con DM tipo 2 (Nauck y cols).

- 1987: Se identificó el péptido análogo de glucagón (GLP-1).

- 1995: GLP-1 y GIP son degradados por la dipeptidil peptidasa-4 (DPP-4).

Todo ello ha llevado al desarrollo de nuevos fármacos para la diabetes tipo 2:

- Inhibidores de la DPP-4, para aumentar los niveles de incretinas endógenas.

- Simuladores de incretinas, como péptidos exógenos resistentes a la DPP-4, análogos del GLP-1 y análogos de GIP.

Estos tratamientos basándose en la capacidad de reserva incretora del páncreas, fueron ya intuidos por Nóvoa Santos y debería haber sido reconocida su primacía en los trabajos sobre los de Le Barre.

Las dos incretinas principales son, por tanto, el GIP (polipéptido inhibidor gástrico) y el GLP-1 (péptido similar al glucagón tipo 1):

• GIP: producido por las células K del duodeno y la 1ª parte del yeyuno.

• GLP-1: sintetizado por las células L, principalmente del íleon y el colon.

Ambos son secretados en respuesta al consumo oral de alimentos, sobre todo los ricos en grasas e hidratos de carbono. Tras su liberación pasan a la sangre y se unen a sus receptores específicos antes de ser metabolizados por la enzima dipeptidil peptidasa- IV (DPP-4) (ver figura 11).

Tanto el GIP como el GLP-1 actúan sobre el páncreas y estimulan la producción de insulina (ver figura 12). El GLP-1 tiene también otras acciones: Inhibe la secreción de glucagón, enlentece el vaciamiento del estómago, disminuye el consumo de alimentos (anorexígeno), aumenta la masa y mantiene la función de las células beta, mejora la sensibilidad a la insulina, incrementa la eliminación de glucosa.

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Figura 11.- Células L y Células K.

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Figura 12.- Efecto fisiológico de las incretinas. Rosario Arechavaleta.

Otro polipéptido secretado en el fundus gástrico con efecto orexigénico es la ghrelina. Su secreción se estimula con la presencia de nutrientes. En un estudio de Clifford Weiss de la Universidad John Hopkins sobre pacientes con obesidad patológica, se realizó una embolización de la arteria gástrica izquierda. Los pacientes experimentaron pérdidas de peso sostenidas y una supresión importante del apetito. Ello abre una nueva vía de investigación para modificar las hormonas intestinales, que puede ser útil para el tratamiento de la diabetes. La embolización se dirige al fundus, donde se produce la ghrelina, suprimiendo de esta manera las señales de hambre. El estudio mostró que las concentraciones de ghrelina descienden y la calidad de vida de estos pacientes mejoró notablemente. No hubo efectos adversos importantes, por lo que el tratamiento resultó inocuo24.

Regulación de la homeostasia de la glucosa en la DM tipo 2:

En un individuo sano hay una regulación de la homeostasia de la glucosa mediante el balance equilibrado de la secreción de insulina y glucagón a fin de mantener unos niveles de glucemia.

En el paciente con DM tipo 2 el cociente insulina/glucagón está alterado y se produce un déficit de la producción de insulina junto con una adecuada supresión de la producción de glucagón con la consiguiente hiperglucemia producto de la falta de internalización de glucosa en los tejidos y del aumento de la producción endógena. Además, hay una reducción de la masa de células β.

Se ha comprobado que en los pacientes con DM tipo 2 la actividad de GLP-1 es normal, pero su nivel en respuesta a la ingesta de hidratos de carbono está disminuido, y también se ha demostrado que la administración de GLP-1 a los pacientes con DM2 provoca, en respuesta al aumento de glucemia, un incremento de la secreción de insulina e inhibición de la secreción de glucagón, actuando así sobre las glucemias postpandriales, y sobre todo la glucemia basal, sin abolirse la capacidad de respuesta ante la hipoglucemia, ya que la acción de GLP-1 es dependiente de la glucosa.

Técnicas bariátricas en obesos con DM-2: experiencia en la literatura:

En estudios a corto plazo, aleatorizados, de 1-2 años de duración, se ha demostrado que la cirugía bariátrica se asocia con una mejoría de la DM tipo 2.

En el estudio STAMPEDE (S: Surgical, T: Treatment, A: And, M: Medications, P: Potentially, E: Eradicate, D: Diabetes, E: Efficiently) se observó que, tras 1 año de seguimiento, el bypass gástrico y la gastrectomía vertical fueron superiores al tratamiento médico intensivo en la mejoría de los controles glucémicos y en la reducción del riesgo cardiovascular, a la vez que disminuían el uso de fármacos antidiabéticos25. Se evalúan los resultados de 150 pacientes con obesidad y DM tipo 2 mal controlada que se aleatorizaron en 2 grupos: tratamiento médico intensivo o tratamiento médico intensivo más cirugía bariátrica (bypass gástrico en Y de Roux o gastrectomía parcial). El objetivo primario fue conseguir una Hb glicosilada < 6%.

El 91% de los pacientes completó un seguimiento de 36 meses. A los 3 años, el objetivo primario se consiguió en el 5% de los pacientes tratados con tratamiento médico intensivo y en el 38% y 24% de los que se sometieron también a cirugía bariátrica (Y de Roux y gastrectomía vertical respectivamente). La necesidad de fármacos antidiabéticos e insulina fue menor en el grupo que se sometió a cirugía. La reducción media del peso fue mayor en el grupo sometido a cirugía (24,5% y 21,1% respecto al 4,2%). No se apreciaron complicaciones postquirúrgicas mayores.

De igual modo, el nivel de colesterol HDL se incrementó significativamente en el grupo quirúrgico y los niveles de triglicéridos se redujeron. Los pacientes intervenidos quirúrgicamente tuvieron menor necesidad de drogas cardiovasculares para control de sus factores de riesgo y reportaron una mejoría significativa en su calidad de vida.

En otro estudio prospectivo controlado en pacientes obesas suecas (Swedish Obese Subjects study-SOS)26, la pérdida de peso por la terapia médica convencional en pacientes con DM tipo 2 tuvo una remisión del 21% a los 2 años, mientras que la remisión mediante cirugía bariátrica fue el 72%. Varias series sugieren que, aunque el efecto de la cirugía bariátrica tiene mayor efecto en el IMC del paciente, ésta puede lograr una mayor tasa de resolución de la DM tipo 2 frente al tratamiento convencional en los pacientes que tienen sobrepeso (IMC>25-29,9).

Los procedimientos que reducen, de manera más eficaz, el peso, tales como by-pass gástrico en Y de Roux y la derivación biliopancreática, reducen entre un 80 y 95% la hiperglucemia, un efecto notablemente mayor que con la combinación de terapia farmacológica y dieta convencional, ya que la mayoría de estos pacientes no logra alcanzar el objetivo para el control glucémico de <7,0% de la hemoglobina glucosilada (HbA1C) establecido por la American Diabetes Association (ADA).

Mientras que la pérdida de peso y su mantenimiento, por cualquier medio, ayuda a mejorar la DM tipo 2, el cumplimiento de la dieta a largo plazo es deficiente incluso con el apoyo de la farmacoterapia. Del 50 al 90% de los pacientes siguen siendo incapaces de lograr un control adecuado de la diabetes.

Diabéticos con IMC menor de 35 kg/m2 sometidos a cirugía:

El bypass gástrico contribuye significativamente a mejorar la DM tipo 2 en pacientes con IMC<3527 y muchos estudios han indicado que la cirugía bariátrica en pacientes con DM tipo 2 e IMC de 35-40 o IMC >40 consiguen la remisión de la misma. La pregunta obvia es si la cirugía bariátrica debe ser considerada como un tratamiento para la diabetes en individuos no obesos con DM tipo 228.

Es evidente que la restricción calórica después de procedimientos quirúrgicos complejos puede mejorar la hiperglucemia en pacientes con DM tipo 2, pero ¿es el IMC el mejor parámetro para la selección de pacientes para la cirugía metabólica en el tratamiento de la DM tipo 2?

La discrepancia entre endocrinólogos y cirujanos queda recogida en el documento de consenso de la primera cumbre sobre el tratamiento quirúrgico de la diabetes, que tuvo lugar en Roma en 200729. Cirujanos y endocrinólogos sólo acordaron que, para este grupo de pacientes, la cirugía “debe considerarse” si el riesgo quirúrgico es aceptable. ¿Debemos excluir a un paciente diabético de la opción quirúrgica basándonos en su IMC? Recientemente la discusión sobre el tratamiento quirúrgico de la diabetes se ha trasladado desde los pacientes obesos severos (IMC>35), en quienes ya hay evidencia acumulada, hacia los diabéticos con obesidad leve (IMC 30 a 35) y los diabéticos con sobrepeso (IMC 25 a 30).

Recientemente se han publicado resultados en el control glicémico de pacientes diabéticos tipo 2 sometidos a gastrectomía y reconstruidos con Y de Roux, con indicación distinta a obesidad, con tasas de remisión de la enfermedad en el 65% de ellos y mejoría en un 30%30. Otros autores han publicado experiencia quirúrgica inicial en diabéticos con IMC<35 destacando los trabajos de Argelles, Pareja, Cohen31,32 y Ramos33, todos ellos con bypass duodeno yeyunal, y con resultados favorables en términos de control metabólico a corto plazo.

Requisitos para la aplicación de la cirugía metabólica:

Los requisitos serían similares a los que exige la cirugía bariátrica:

1º Protocolización de la asistencia.

2º Equipo multidisciplinar: Cirugía, Anestesia, Medicina Interna, Endocrinología, Psiquiatría.

3º Elección individualizada del tratamiento.

4º Información adecuada de los posibles beneficios y riesgos.

5º Adecuada infraestructura hospitalaria.

6º Equipos quirúrgicos con experiencia y resultados acreditados.

7º Cuidadoso seguimiento postoperatorio médico y quirúrgico.

8º Laboratorio y Radiología especializados.

¿Qué pacientes operar?:

Está aceptado que los pacientes obesos mórbidos son candidatos a cirugía bariátrica a partir de un IMC igual o superior a 40, o de 35 y comorbilidades severas. Está por definir de manera consensuada a los candidatos no obesos que sufren una o más de las comorbilidades apuntadas en el síndrome metabólico.

Parece que finalmente la indicación quirúrgica se basa en un simple número: el IMC. La cirugía metabólica plantea la supresión, o al menos el replanteamiento de este límite.

La adherencia de los pacientes al tratamiento de la diabetes es inferior al 50% según la Sociedad española de diabetes. La oferta médica de tratamiento no consigue en ningún caso curar la enfermedad. Por ello deberíamos considerar la cirugía metabólica en el paciente diabético cuando fracasa el tratamiento médico. La experiencia con obesos que no consiguen mantener el peso tras seguir un régimen, sería superponible a los diabéticos que no siguen los tratamientos farmacológicos/dietéticos/estilo de vida.

En nuestro medio existe una Propuesta de posicionamiento de las sociedades SECO‐SEEN‐SEEDO‐SED sobre la cirugía metabólica en la diabetes mellitus tipo‐2 desde 2014, accesible desde la web de la SECO (Sociedad Española de Cirugía de la Obesidad) a través del siguiente vínculo http://www.seco.org/images/stories/seco/pdfs/consenso.pdf y que nos muestra el apasionante camino por recorrer en el campo de la cirugía metabólica.

 

Declaraciones y conflicto de intereses: Los autores declaran que el manuscrito enviado ha sido revisado y aprobado por todos los autores para su publicación así como que no tienen conflicto de intereses con la revista ACIRCAL.

Referencias bibliográficas:

(1). Pories WJ, Swanson MS, MacDonald KG, Long SB, Morris PG, Brown BM, et al. Who would have thought it? An operation proves to be the most effective therapy for adult-onset diabetes mellitus. Ann Surg 1995 Sep; 222(3): 339-352.

(2). Ford ES, Mokdad AH. Epidemiology of Obesity in the Western Hemisphere.J Clin Endocrinol Metab. 2008 Nov;93 (11 Suppl 5):S1-8.

(3). Kopelman P. Health risks associated with overweight and obesity. Obesity Reviews. 2007 Mar;8 Suppl 1:13-7.

(4). Alberti KG, Zimmet PZ. Definition, diagnosis and classification of diabetes mellitus and its complications. Part 1: diagnosis and classification of diabetes mellitus. Provisional report of a WHO Consultation. Diabet Med. 1998 Jul;15(7):539-53.

(5). Diabetes Atlas 3ºed. Brussels: International Diabetes Federation Executive Office; 2006.

(6). Eckel RH, Grundy SM, Zimmet PZ. The metabolic syndrome. The Lancet. 2005 Apr 16-22;365(9468):1415-28.

(7). Grundy SM, Cleeman JI, Daniels SR, Donato KA, Eckel RH, Franklin BA, et al. Diagnosis and management of the metabolic syndrome. An American Heart Association/National Heart, Lung, and Blood Institute Scientific Statement. Circulation. 2005 Oct 25;112(17):2735-52.

(8). Alberti KGMM, Zimmet P, Shaw J, for the IDF Epidemiology Task Force Consensus Group. The metabolic syndrome – A new worldwide difini- tion. Lancet. 2005 Sep 24-30;366(9491):1059-62.

(9). Knowler WC, Barrett-Connor E, Fowler SE, Hamman RF, Lachin JM, Walker EA, et al.: Diabetes Prevention Program Research Group. Reduction in the Incidence of Type 2 Diabetes with Lifestyle Intervention or Metformin. New England Journal of Medicine. 2002 Feb 7;346(6):393-403.

(10). Lujan JA, Frutos MD, Hernández Q, Liron R, Cuenca JR et al. Laparoscopic versus open gastric bypass in the treatment of morbid obesity. A randomized prospective study. Ann Surg 2004 Apr; 239(4): 433-437.

(11). Buchwald H, Buchwald JN. Evolution of operative procedures for the management of morbid obesity. 1950-2000. Obes Surg 2002 Oct;12(5):705-17.

(12). Friedman MN, Sancetta AJ, Magovern GJ. The amelioration of diabetes mellitus following subtotal gastrectomy. Surg Gynecol Obstet 1955 Feb; 100(2): 201-4.

(13). Sarson DL, Scopinaro N, Bloom SR. Gut hormone changes jejunoileal (JIB) or biliopancreatic (BPB) bypass surgery for morbid obesity. Int J Obes 1981; 5; 471-80.

(14). Ahrén B, Wierup N, Sundler F. Neuropeptides and the Regulation of Islet Function. Diabetes. December 2006 vol.55 no. Supplement 2 S98-S107.

(15). Edward E Mason. Ilial transposition and enteroglucagon/GLP-1 in Obesity (and diabetic?) surgery. Obesity Surgery June 1999, Volume 9, Issue 2, pp 223-228.

(16). Wittgrove AC. The effect of laparoscopic gastric bypass on diabetes mellitus type 2 six montsh to seven years of follow up. Obes Surg; 12: 190-91.

(17). Rubino F, Marescaux J. Effect of duodenal-jejunal exclusion in a non-obese animal model of type 2 diabetes: a new perspective for an old disease. Annals of Surgery.2004 Jan; 239, (1):1-11

(18). Lanzarini E. Metabolic surgery: gastric bypass and type 2 diabetes. Medwave 2012 Ago; 12(7):e5462

(19). Benaiges D, Más-Lorenzo A, Goday A, Ramon JM, Chillarón JJ, Flores-Le Roux JA et al. Laparoscopic sleeve gastrectomy: More than a restrictive bariatric surgery procedure? World J Gastroenterol. 2015 nov 7; 21(41): 11804-11814.

(20). Pories WJ, Albrecht R.J. Etiology of tipe II diabetes mellitus: role of de foregut. World J Surg 2001; 25:527-531

(21). Chia CW, Egan JM. Incretin based therapies in type 2 diabetes mellitus. J Clin Endocrinol Metab. 2008 Oct;93(10):3703-3716. Rev Med Inst Mex Seguro Soc 2010; 48 (5): 509-520

(22). Amori RE, Lau J, Pittas AG. Efficacy and safety of incretin therapy in type 2 diabetes. Systematic review and metaanalysis. JAMA. 2007 Jul 11;298(2):194-206.

(23). Ponte Hernando, J. Fernando. Roberto Nóvoa Santos (1885-1933). Precursor del tratamiento de la diabetes con incretinas. Madrid: novo nordisk Pharma, 2009.

(24). Weiss C, Wolfe B. Presentation. Society of Interventional Radiology annual meeting. 2016. Vancouver, B.C., Canada

(25). Schauer PR, Bhatt DL, Kirwan JP, Wolski K, Brethauer SA, Navaneethan SD et al. for the STAMPEDE Investigators. Bariatric Surgery versus Intensive Medical Therapy for Diabetes 3-Year Outcomes. New England Journal of Medicine 2014 May 22;370(21):2002

(26). Ribaric G, Buchwald JN, McGlennon TW . Diabetes and Weight in Comparative Studies of Bariatric Surgery vs Conventional Medical Therapy: A Systematic Review and Meta-Analysis. Obes Surg. 2014; 24(3): 437-455. Published online 2013 Dec 28.

(27). Pak J, Kwon Y, Lo Menzo E, Park S, Szomstein S, Rosenthal RJ . Impact of gastrointestinal bypass on non morbidly obese type 2 diabetes mellitus patients after gastrectomy. Surg Obes Relat Dis. 2015 Nov-Dec; 11 (6): 1266-72.

(28). Lebovitz HE. Metabolic Surgery for Type 2 Diabetes with IMC<35 kg/m2 . Obes Surg.2013 Jun; 23(6): 800-808

(29). Rubino F, Kaplan LM, Schauer PR, Cummings DE. Diabetes surgery Summit delegates. The diabetes surgery summit consensus conference: recommendations for the evaluation and use of gastrointestinal surgery to treat type 2 diabetes mellitus. Ann Surg. 2010 Mar;251(3):399-405.

(30). Lanzarini E, Csendes A, Lembach H, Molina JC, Silva JL. Evolution of type 2 diabetes mellitus in non morbid gastrectomized patients with Roux en Y reconstruction: retrospective study. World J Surg 2010;34:2098-2102

(31). Cohen R, Pinheiro JS, Correa JL, Schiavon CA. Laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass for BMI < 35 kg/m(2): a tailored approach. Surg Obes Relat Dis 2006 May-Jun;2(3):401-4.

(32). Cohen RV, Schiavon CA, Pinheiro JS, Correa JL, Rubino F. Duodenal-jejunal bypass for the treatment of type 2 diabetes in patients with body mass index of 22-34 kg/m2: a report of 2 cases. Surg Obes Relat Dis 2007 Mar-Apr;3(2):195-7.

(33). Ramos AC, Galvão Neto MP, de Souza YM, Galvão M, Murakami AH, Silva AC et al. Laparoscopic duodenal-jejunal exclusion inthe treatment of type 2 diabetes mellitus in patients with BMI<30 kg/m2 (LBMI). Obes Surg 2009 Mar;19(3):307-12.

(34). Ismael Díez del Val. By pass gástrico abierto o laparoscópico: Comparación de costes. Cir Esp 2004;75(5):299-300.

(35). Cohen R, Caravatto PP, Petry T. Metabolic Surgery for type 2 diabetes in patients with a BMI of <35 kg/m2: A surgeon´s perspective. Obes Surg. 2013 Jun;23(6):809-18.

(36). Dixon JB, Zimmet P, Rubino F. Bariatric Surgical and Procedural Interventions in the Treatment of Obese Patients with Type 2 Diabetes. A Position Statement from the International Diabetes Federation Taskforce on Epidemiology and Prevention. Surg Obes Relat Dis 2011; 7: 433-47.

(37). Ackermann A. y cols. Consenso argentino de cirugía metabólica 2015. Sociedad Argentina de Diabetes (SAD). Sociedad Argentina de Nutrición (SAN). Sociedad Argentina de Cirugía de la Obesidad (SACO). Abril 2015.

(38). Strasberg SM, Linehan DC, Hawkins WG. The accordion severity grading system of surgical complications. Ann Surg. 2009 Aug;205(2)177-86

(39). Dindo D, Demartines N, Clavien PA. Classification of surgical complications: a new proposal with evaluation in a cohort of 6336 patients and results of a survey. Annals of Surgery.2004 Aug;240(2):205-13.

 

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