GASTRECTOMÍA TOTAL D2 LAPAROSCÓPICA.

Marcelo Viola Malet, Jorge Cassinelli Battione, Gustavo Sánchez García, Marcelo Laurini Zanola, Gonzalo Solla Santos, Alberto Masquil Cohen.

Departamento de Cirugía. Médica Uruguaya (MUCAM), Montevideo, Uruguay.

Correspondencia: mviolam@gmail.com (Marcelo Viola Malet).

Gastrectomía; linfadenectomía D2; laparoscopia.

 

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Introducción:

El cáncer gástrico representa hoy en día un desafío notable para los equipos de salud, ya que requiere para su tratamiento un enfoque multidisciplinario en el cual la cirugía sigue teniendo un rol fundamental para lograr un tratamiento radical y así obtener los mejores resultados oncológicos.

Epidemiológicamente, el cáncer gástrico ocupa el quinto lugar en incidencia dentro de todos los tumores malignos y representa la tercera causa de muerte por cáncer alrededor del mundo [1]. En Uruguay, es el sexto cáncer más frecuente en hombres y la mortalidad por éste ocupa el cuarto puesto, mientras que en las mujeres no figura entre los diez tumores malignos más frecuentes [2]. Se presenta más frecuentemente en varones entre la sexta y séptima década de vida.

La profundidad de invasión parietal y el compromiso ganglionar linfático siguen siendo los dos factores pronósticos más importantes de esta enfermedad, de los que dependerá la supervivencia del paciente. Por tanto, la radicalidad quirúrgica intentando lograr resecciones R0, junto a la linfadenectomía constituyen los pilares del control locorregional de la enfermedad, aún en etapas tempranas de la enfermedad donde ya puede existir compromiso linfoganglionar.

El uso de terapias multimodales, que incluyen fundamentalmente la cirugía y poliquimioterapia perioperatoria, han mejorado los resultados oncológicos a medio y largo plazo en el tratamiento del cáncer gástrico.

En nuestro grupo hemos adoptado en los últimos años una serie de estrategias perioperatorias, que hemos llamado “optimización”, que no son más que acciones simples cuyo objetivo es intentar atenuar la respuesta fisiológica al estrés quirúrgico, mediante una actuación multidisciplinaria y en equipo buscando mejorar la evolución postoperatoria, sin aumentar la morbi-mortalidad.

La cirugía laparoscópica fue introducida para el tratamiento del cáncer gástrico precoz en Japón a principios de los años 90. Desde entonces el número de gastrectomías mediante este abordaje fue creciendo paulatinamente, principalmente en Asia, donde esta enfermedad se detecta en etapas tempranas. Inicialmente se realizaron gastrectomías distales videoasistidas, en las cuales la reconstrucción del tránsito gastrointestinal se completaba mediante una anastomosis a través de una minilaparotomía. La primera notificación de este procedimiento fue publicada por Kitano et al en 1994, quienes tras finalizar la gastrectomía restituían la continuidad digestiva mediante un procedimiento tipo Billroth I [3]. Por tanto, el abordaje miniinvasivo para las gastrectomías se ha ido desarrollando y creciendo en las últimas 2 décadas, intentando mejorar la recuperación postoperatoria, para que los resultados oncológicos sean al menos similares a los obtenidos históricamente por la cirugía abierta.

 

Caso clínico y técnica quirúrgica: ¿Cómo lo hacemos?:

Presentamos el caso clínico de una paciente de 39 años que consultó por anemia y pérdida de peso. Se solicita una fibrogastroscopia que muestra una extensa lesión ulcerada y friable que se extiende por cuerpo, curvadura menor y antro gástrico. La anatomía patológica de las muestras de dicha lesión se informa como adenocarcinoma indiferenciado con células en anillo de sello. La tomografía computarizada tóraco-abdómino-pélvica mostró el engrosamiento de la pared gástrica a nivel del cuerpo y antro gástrico, y adenopatías perigástricas y en el tronco celíaco, sin evidencia de diseminación a distancia. Los marcadores tumorales (CEA y CA 19-9) fueron normales.

En reunión multidisciplinaria se decide comenzar con neoadyuvancia en base a Capecitabina y Oxaliplatino, realizándose tres ciclos; junto con optimización preoperatorio con incentivación motora y respiratoria, suplemento nutricional, hierro intravenoso, entre otras medidas tendentes a atenuar la respuesta al estrés quirúrgico. La evaluación post-neoadyuvancia mediante una fibrogastroscopía mostró una disminución del compromiso de la luz gástrica, y una tomografía computarizada que evidenció la reducción de la masa tumoral y de las adenopatías presentes en el estudio pretratamiento y que descartó nuevamente la presencia de diseminación a distancia de la enfermedad.

En ese contexto se realiza una gastrectomía total con esplenectomía y linfadenectomía D2 por abordaje laparoscópico. Colocamos a la paciente en posición antiTrendelemburg, posicionamos 5 trócares con una disposición en “M”. Realizamos el neumoperitoneo con trócar óptico, hasta 9-10 mmHg, hecho que comentaremos en nuestra discusión. Colocamos 2 puertos de 12 mm para la mano derecha del cirujano, a unos 5cm por encima del abordaje de la línea media lateralizado hacia la izquierda y el otro en similar posición pero a la derecha. Dos puertos de 5mm serán emplazados en el hipocondrio derecho e izquierdo inmediatamente por debajo el reborde costal. Tras descartar criterios de irresecabilidad de la lesión, comenzamos con la sección del ligamento gastrocólico unos 4-5cm a la izquierda de la arcada gastroepiploica, avanzando en sentido proximal clipando y seccionando el pedículo gastroepiploico izquierdo en su origen, continuando hasta el pilar izquierdo, incluyendo los ganglios del grupo 2, y distalmente hasta el bulbo duodenal. Realizamos el clipado y sección del pedículo gastroepiploico derecho en su origen, incluyendo en la resección los ganglios del grupo 6. Confección de un túnel retroduodenal siguiendo la arteria gastroduodenal, clipado y sección de la arteria gástrica derecha en su origen, incluyendo los ganglios del grupo 5. Sección duodenal a nivel del bulbo, con endograpadora de 45mm carga azul. Linfadenectomía en-bloc de los grupos 5, 8a, 12a, 7 y 9. Continuamos ascendiendo por la curvadura menor para completar la resección de los ganglios del grupo 1. Siguiendo el eje de la arteria hepática común, realizamos el vaciamiento del grupo 11, previo clipado y sección por separado de la vena y arteria esplénica sobre el borde superior del páncreas. Completamos la esplenectomía y vaciamiento del grupo 10. Clipado doble y sección por separado en su origen del pedículo coronario estomáquico, completando la disección de los grupos 7 y 9.

Una vez finalizada la disección gástrica, realizamos la identificación de la primera asa yeyunal, ascendiéndola y seccionándola a 30-45cm del ángulo de Treitz con endograpadora de 45mm carga blanca. Realizamos una esofagotomía en la cara anterior, muy próxima al ángulo de His, para poder introducir el anvil de la endograpadora circular 25mm. Sección esofágica distal a unos 4cm de la unión esófago-gástrica. Luego, exteriorizamos el anvil de la sutura circular traccionando de un hilo con el que previamente habíamos transfixiado la cara anterior del esófago, inmediatamente por encima de la sección. Ampliamos el abordaje paramedial izquierdo hasta unos 25-30mm, colocamos el protector-retractor Alexis ®, por donde exteriorizamos el asa aferente y colocamos dentro de ella la endograpadora, asegurándola con un punto de seda al cabezal de la misma. Realizamos seguidamente la anastomosis esófago-yeyunal término-lateral con la endograpadora circular 25mm, y seccionamos y cerramos el extremo con otra carga blanca de 45mm. Reforzamos la sutura con tres puntos de poliglactina 910 3-0, uno en la cara anterior y otros dos en cada una de las caras laterales de la misma, estas últimas suturadas también a los pilares del diafragma. La anastomosis del pie de asa yeyuno-yeyunal látero-lateral en “Y” de Roux, la realizamos a 60-70cm de la anastomosis proximal, con poliglactina 910 3-0.

 

Discusión y conclusiones:

La cirugía sigue teniendo un papel fundamental en el tratamiento del cáncer gástrico, en el contexto de un enfoque multidisciplinario y multimodal del abordaje de esta enfermedad.

Desde el punto de vista técnico, queremos destacar tres aspectos que creemos de relevancia en cuanto a nuestra actitud quirúrgica. El uso de presiones de neumoperitoneo entre 9 y 10 mmHg, lo cual influye directamente en la hemodinamia del paciente. Existe una menor compresión de la vena cava inferior y de la circulación esplácnica, lo que no compromete la precarga cardíaca, con lo que todo ello implica. Hay menor compresión de la circulación renal, con menor alteración del sistema renina-angiotensina-aldosterona, y su relación directa con la filtración glomerular y la tensión arterial sistémica. Por otro lado no compromete la mecánica ventilatoria, permitiendo una excursión diafragmática más fluida. Finalmente, los litros de CO2 necesarios para mantener dichas presiones son menores a lo largo de toda la cirugía, por lo que el enfriamiento del paciente es menor también, ya que la temperatura central disminuye aproximadamente 1°C por cada 50 litros de CO2 infundido. Por otra, parte creemos muy importante el uso de los selladores de vasos al momento de realizar la linfadenectomía. Al utilizar disección cortante o energía monopolar los canalículos linfáticos quedarían abiertos y existe una linforragia importante, que podría condicionar la siembra peritoneal de células neoplásicas del torrente linfático y así impactar directamente en la recaída peritoneal de la enfermedad. En nuestra práctica diaria, realizamos una omentectomía mayor parcial, 4-5cm a la izquierda de la arcada gastroepiploica. Justificamos este proceder por la ausencia de evidencias anatómicas, histológicas e imagenológicas de la presencia de ganglios más allá de la arcada vascular. Otro de los puntos a favor de nuestra conducta es no resecar un órgano con reconocido poder plástico-adherencial de gran ayuda frente a una fuga anastomótica, o sangrado; así mismo existen trabajos que demuestran un descenso más importante de la albúmina sérica después de una omentectomía mayor completa, con un eventual impacto sobre la cicatrización. Por último no hemos tenido en nuestra práctica ningún caso de infarto del epiplón remanente.

En Corea y Japón la gastrectomía laparoscópica se ha transformado en el abordaje de elección para el cáncer gástrico temprano, tal y como lo demuestran varios trabajos publicados en los últimos años [4-7], así como para un subgrupo de los tumores avanzados [8-11]. Desde el primer artículo de Kitano [3] en 1994, ha habido muchas publicaciones sobre técnica quirúrgica, resultados a corto y largo plazo, y calidad de vida en pacientes tras una gastrectomía distal videoasistida [12-16]. Por su parte, la gastrectomía total laparoscópica es un procedimiento quirúrgico más complejo, que está siendo incorporado cada vez más como procedimiento de elección para el cáncer gástrico. Los resultados a corto y largo plazo de esta cirugía están comenzando a publicarse con mayor frecuencia, restando aún trabajos prospectivos aleatorizados para avalarlos [17-19]. Además, nuevas técnicas para la gastrectomía total, como la esofagoyeyunostmía totalmente laparoscópica, se están desarrollando cada vez más en centros de alto volumen, que comenzaron a publicar sus resultados a corto plazo [20-22].

A pesar de todo esto, los potenciales beneficios de la gastrectomía total laparoscópica siguen aún en evaluación; reconociendo que ofrece múltiples ventajas como la menor pérdida sanguínea, menor dolor postoperatorio, una recuperación postoperatoria más rápida y una mejor calidad de vida, que la gastrectomía a cielo abierto [23-25]. Algunas revisiones sistemáticas y metaanálisis están demostrando esas ventajas en la gastrectomía distal frente a la gastrectomía abierta, fundamentalmente en menor morbilidad y estancia [26-30]. Un reciente metaanálisis de un grupo holandés demuestra la reducción de la morbilidad postoperatoria y de la estancia hospitalaria en la gastrectomía total laparoscópica, a pesar del aumento del tiempo operatorio [31].

Por tanto la gastrectomía total laparoscópica debe ser realizada por equipos con experiencia en cirugía laparoscópica avanzada y en cirugía gástrica, tanto abierta como videoasistida de menor complejidad, en el contexto de un manejo multidisciplinario.

 

Declaraciones y conflicto de intereses: Los autores declaran que el manuscrito enviado ha sido revisado y aprobado por todos los autores para su publicación así como que no tienen conflicto de intereses con la revista ACIRCAL.

 

Referencias bibliográficas:

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