IVOR LEWIS TORACO Y LAPAROSCÓPICO

Marcelo Viola Malet, Marcelo Laurini Zanola, Pablo Rodríguez Goñi, Ana Pino Crema, Nicolás Muníz Locatelli, Carina Tuja Rabuñal.

Departamento de Cirugía. Médica Uruguaya (MUCAM). Montevideo, Uruguay.

Correspondencia: mviolam@gmail.com (Marcelo Viola Malet).

Rev Acircal. 2016; 3 (2): 104-112.

Esofaguectomía. Ivor Lewis. Toracoscopia. Laparoscopia. Cáncer de esófago

 

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Introducción:

El cáncer de esófago ocupa el séptimo lugar en incidencia de todos los tumores malignos a nivel mundial con un 3,2% cada 100.000 hab., y la mortalidad del mismo es de 4,9% por cada 100.000 hab. ubicándose en el sexto lugar ([1]). En el Uruguay la incidencia en hombres es de 7,44 casos por cada 100.000 hab, con una mortalidad de 6,94 casos por cada 100.000 hab. A su vez el cáncer de esófago no figura entre las 10 localizaciones más frecuentes de los tumores malignos en mujeres de nuestro país ([2]).

Sigue siendo la esofagectomía el pilar fundamental del tratamiento de está enfermedad con pretensión curativa, pero se trata de una cirugía compleja con una morbimortalidad significativa.

La primera resección esofágica fue realizada con éxito por Torek en el año 1913, sufriendo a lo largo del último siglo múltiples modificaciones de la mano de los avances tecnológicos y de las técnicas quirúrgicas.

En la última década siguiendo el avance de la cirugía laparoscópica en el terreno de la cirugía gastrointestinal, la esofagectomía miniinvasiva ha ido ganando terreno como alternativa a la cirugía abierta. Esto ha estado vinculado a un descenso fundamentalmente de la morbilidad operatoria, menor estadía hospitalaria, menor dolor postoperatorio y más rápido reintegro a las actividades habituales del paciente, ya que se asocia a un menor trauma quirúrgico.

La aplicación de terapias multimodales, bajo la tutela de un equipo multidisciplinario, sumando a la cirugía resectiva la radioquimioterapia neoadyuvante perioperatoria, ha logrado mejorar no sólo los resultados a corto y mediano plazo en el tratamiento del cáncer de esófago, sino incluso mejorar la sobrevida y el tiempo libre de enfermedad.

Las opciones quirúrgicas para tratar el cáncer de esófago son muy variadas, dependiendo no sólo de la estirpe tumoral, sino también de su topografía y de la respuesta al tratamiento multimodal perioperatorio, persistiendo aún el debate de cual es la mejor opción.

 

Técnica quirúrgica. ¿Cómo lo hacemos?:

Presentamos el caso clínico de una paciente de 56 años, que en Septiembre de 2015 se le realizó una operación de Hartmann, por una perforación de la unión rectosigmoidea por impactación fecal. Tres meses después precisó una relaparotomía y adhesiolisis por un cuadro de oclusión por bridas.

Refiere historia de 6 meses de evolución de disfagia permanente y progresiva, y pérdida ponderal de 16kg en ese tiempo.

Se solicito una Fibrogastroscopía que informa de una formación vegetante, friable e indurada, que ocupa casi toda la luz esofágica desde los 28 a los 34cm de la arcada dentaria. Resto del estudio sin patología reseñable.

Se realiza una Tomografía Computada que muestra un engrosamiento parietal en el tercio medio del esófago que estenosa completamente la luz, con dilatación proximal. No hay adenopatías mediastinales ni abdominales.

La anatomía patológica informa de una infiltración de la mucosa esofágica por un carcinoma epidermoide, queratinizante y ulcerado.

Frente a estos hallazgos se decide realizar neoadyuvancia con radioterapia de fotones de 6Mv, recibiendo 4000cGy, más Capecitabina como quimioterápico.

La endoscopía y la tomografía computada postratamiento confirman la regresión casi completa de la lesión esofágica. La anatomía patológica no muestra infiltración tumoral en las muestras obtenidas.

Se decide realizar una esofagectomía Ivor Lewis por abordaje miniinvasivo, toracoscópico y laparoscópico, con anastomosis esófago-gástrica término-lateral a nivel torácico.

La paciente se coloca de inicio en decúbito prono, previa intubación selectiva con sonda de doble luz. Se procede a la colocación de tres puertos, uno de 5mm por debajo de la punta de la escápula, y dos de 12mm a 5cm y 10cm por debajo de éste en forma de “V”.

Realizamos un neumotórax derecho a una presión de 6mmHg, lo que facilitará la disección, disminuirá el sangrado y mantendrá el pulmón colapsado.

Se completa la movilización de todo el esófago torácico y la linfadenectomía mediastinal en block mediante gancho monopolar y dispositivo bipolar computerizado.

Para el abordaje abdominal colocamos a la paciente en decúbito dorsal y antiTrendelemburg. Utilizamos 5 puertos supraumbilicales, tres de 12mm y 2 de 5mm, en una disposición en “M”.

Comenzamos con la sección del ligamento gastrocólico respetando la arcada gastroepiploica, llegando hasta el pilar izquierdo y distalmente hasta el origen del pedículo gastroepiploico derecho. Disección del pedículo coronario estomáquico, clipado y sección del mismo, completando la linfadenectomía de los grupos 1, 2, 3, 7 y 9.

Confección del tubo gástrico con endograpadora cargas azules, y movilización del antro y bulbo duodenal, llevándolo próximo al hiato esofágico, ascendiendo el tubo gástrico al tórax.

Nuevamente volvemos a la paciente a posición prono. En el abordaje más caudal de 12mm emplazamos una minitoracotomía de 25mm que protegemos con el dispositivo Alexis®, por donde colocaremos la endograpadora circular de 21mm, para la anastomosis esófago-gástrica término-lateral.

Reforzamos la sutura con tres puntos de poliglactina 910 3-0 en la cara anterior y las caras laterales de la misma, estas últimas amarradas también a la pleura mediastinal.

Seccionamos el báculo del tubo gástrico con una endograpadora carga azul de 60mm, y colocamos un drenaje pleural con sello de agua.

Evolución posterior: El postoperatorio cursa de forma favorable siendo dada de alta al sexto día sin incidencias destacables.

Tras cuatro meses de seguimiento no ha presentado ningún evento desfavorable, y está recibiendo tratamiento de adyuvancia. Al finalizar el mismo y el período de seguridad de unos 2-3 meses, y si no acontecen recaídas, está planificado intentar reconstruir el tránsito intestinal por su operación de Hartmann previa.

Discusión:

La esofagectomía Ivor Lewis facilita la visualización directa del esófago y del tumor a nivel mediastinal, asegura una linfadenectomía más extensa, así como una hemostasis más satisfactoria que la realizada por vía transhiatal; así mismo si es realizada por vía miniinvasiva se agregan todas las ventajas de este abordaje, minimizando la morbilidad vinculada a la toracotomía.

Además, la realización de la anastomosis a nivel del hemitórax derecho requiere de un tubo gástrico más corto, con mejor vascularización y que llega con menor tensión, lo que posiblemente redunde en un menor índice de fugas anastomóticas.

La serie inicial que reportaba la realización de una esofagectomía en dos tiempos fue publicada en 1946 por un cirujano Gales, Ivor Lewis ([3]); y desde entonces fue adoptada como la resección estándar para el cáncer de esófago en muchos centros hospitalarios.

En cuanto al análisis de beneficios y riesgos, las ventajas del abordaje de esta operación incluyen como hemos comentado la mejor exposición mediastinal para realizar la linfadenectomía, la necesidad de una longitud menor de la plastia gástrica para la reconstrucción del tránsito gastrointestinal y un excelente abordaje del hiato esofágico para lograr una disección más amplia del mismo. Sin embargo algunos autores argumentan como desventaja la mayor probabilidad de complicaciones respiratorias, fundamentalmente vinculadas a la realización de una toracotomía y la realización de una anastomosis a nivel mediastinal, que en el caso de una fuga sus consecuencias serían mucho más graves (mediastinitis) que si ésta ocurre a nivel cervical (infecciones cervicales frecuentemente controladas mediante el drenaje).

A principios de los años 90 Cuschieri y colaboradores ([4]) realizan la primera descripción de una esofagectomía utilizando la toracoscopía, con la finalidad de mejorar el curso postoperatorio, intentando disminuir el dolor y las complicaciones respiratorias. A partir de ese momento el abordaje torácico por toracoscopía para la esofagectomía se ha ido desarrollando y han ido aumentando sus adeptos alrededor del mundo.

Estudios controlados randomizados han confirmado que el abordaje miniinvasivo tiene muchos ventajas respecto a la esofagectomía abierta, fundamentalmente en cuanto a la estadía hospitalaria, complicaciones pulmonares, dolor y calidad de vida postoperatoria ([5]).

Aún más importante, los resultados oncológicos luego de la esofagectomía miniinvasiva son al menos similares que los de la cirugía abierta, como lo demuestran algunas revisiones sistemáticas y meta-análisis de los últimos años ([6],[7]).

Las complicaciones luego de una esofagectomía abierta han sido muy bien estudiadas y descritas, y se conoce bien que la toracotomía contribuye significativamente a aumentar las complicaciones respiratorias, secundarias al dolor, dificultad para toser y movilizar secreciones ([8]).

Un trabajo randomizado publicado en 2012, realizado por autores holandeses demostró que las complicaciones pulmonares postoperatorias en pacientes tras la neoadyuvancia y cirugía miniinvasiva, eran menores que en aquellos a los que se les realizo igual plan de quimioradioterapia y cirugía abierta (5) .

Ha sido por todo ello, que desde los inicios de los años 90 muchos cirujanos en distintos centros a nivel mundial han utilizado el abordaje miniinvasivo para la cirugía del esófago, combinando toracoscopía y laparoscopía, en vistas a intentar reducir la morbimortalidad de dicha cirugía ([9],[10]).

En los inicios la esofagectomía miniinvasiva conllevaba implícita la realización de la anastomosis a nivel cervical, la cual tiene un mayor índice de estenosis y fístulas ([11],[12]).

Este procedimiento miniinvasivo representa aún hoy día un desafío técnico, que requiere una curva de aprendizaje larga y compleja, lo que hace que no sea aún adoptada universalmente para el tratamiento del cáncer de esófago.

En las primeras esofagectomías tipo Ivor Lewis por abordaje miniinvasivo se realizaba la anastomosis esófago-gástrica en forma manual, con índices de fuga anastomótica y estenosis muy similares a los de la cirugía abierta. Con el advenimiento y desarrollo de las endograpadoras, la realización de dicha anastomosis con éstas ha ido ganando en popularidad, siendo hoy la de primera elección por la gran mayoría de los cirujanos. Existen múltiples variantes técnicas para la confección de la esófagogastroanastomosis, utilizando tanto endograpadoras circulares como lineales.

Thairu y colaboradores ([13]) han descrito una técnica en la cual el cabezal del anvil se introduce por una esofagotomía anterior, seccionando luego distalmente al mismo con una endograpadora de 60mm carga azul. Se procede a la exteriorización del cabezal por la cara anterior del esófago, muy próximo a la sutura y se engarza con la endograpadora para realizar la anastomosis término lateral a nivel mediastinal.

Conclusiones:

La cirugía sigue siendo el pilar fundamental para el tratamiento con intención curativa en el cáncer de esófago; es técnicamente demandante y asocia una morbimortalidad no despreciable.

Con la utilización de terapias multimodales, la optimización perioperatoria y el desarrollo de la cirugía mínimamente invasiva se han logrado mejorar significativamente la morbimortalidad y los resultados oncológicos a mediano y largo plazo en los pacientes con cáncer de esófago.

Desarrollar la cirugía mínimamente invasiva del cáncer de esófago requiere mucho esfuerzo, superar una curva de aprendizaje prolongada, un equipo multidisciplinario compacto y una estructura hospitalaria consistente.

 

Declaraciones y conflicto de intereses: los firmantes del artículo han revisado y están en total acuerdo con la publicación del video. Asimismo no presentan ningún conflicto de interés con la revista ACIRCAL.

 

Referencias Bibliográfícas:

1 International Agency for Reserch on Cancer. Globocan 2012. http://globocan.iarc.fr/Pages/fact_sheets_population.aspx Acceso 22/4/2016 21.30hs.

2 Barrios E, Garau M, Alonso R, Musetti C. IV Atlas de Incidencia de Cáncer en el Uruguay 2007-2011. Registro Nacional de Cáncer. Comisión Honoraria de Lucha contra el Cáncer. www.comisioncancer.org.uy

3 Lewis I. The surgical treatment of carcinoma of the oesophagus; with special reference to a new operation for growths of the middle third. Br J Surg. 1946; 34: 18-31.

4 Cuschieri A, Shimi S, Banting S Endoscopic oesophagectomy through a right thoracoscopic approach. J R Coll Surg Edinb. 1992; 37: 7–11.

5 Biere SS, van Berge Henegouwen MI, Maas KW, Bonavina L, Rosman C, Garcia JR et al. Minimally invasive versus open oesophagectomy for patients with oesophageal cancer: a multicentre, open-label, randomised controlled trial. Lancet. 2012; 379: 1887–1892.

6 Dantoc MM, Cox MR, Eslick GD. Does minimally invasive esophagectomy (MIE) provide for comparable oncologic outcomes to open techniques? A systematic review. J Gastrointest Surg. 2012; 16: 486–494.

7 Dantoc M, Cox MR, Eslick GD. Evidence to support the use of minimally invasive esophagectomy for esophageal cancer: a meta-analysis. Arch Surg. 2012; 147: 768–776.

8 Nagpal K, Ahmed K, Vats A, et al. Is minimally invasive surgery beneficial in the management of esophageal cancer? A meta-analysis. Surg Endosc. 2010;24: 1621-29.

9 Nguyen NT, Schauer PR, Luketich JD. Combined laparoscopic and thoracoscopic

approach to esophagectomy. J AmColl Surg. 1999;188: 328-32.

10 Pennathur A, Awais O, Luketich JD. Technique of minimally invasive Ivor Lewis esophagectomy. Ann Thorac Surg. 2010;89: S2159-S2162.

11 Gockel I, KneistW, Keilmann A, et al. Recurrent laryngeal nerve paralysis (RLNP) following esophagectomy for carcinoma. Eur J Surg Oncol. 2005;31: 277-281.

12 Bizekis C, Kent MS, Luketich JD, et al. Initial experience with minimally invasive Ivor Lewis esophagectomy. Ann Thorac Surg. 2006;82: 402Y406.

13 Thairu N, Biswas S, Abdulaal Y, Ali H. A new method for intrathoracic anastomosis in laparoscopic esophagectomy. Surg Endosc. 2007;21: 1887–90.

 

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