PELVIPERITONITIS POSTAMPUTACION ABDOMINOPERINEAL POR DECÚBITO DE DRENAJE TIPO REDON

Zahira Gómez Carmona, Beatriz de Andrés Asenjo, Francisco Blanco Antona, Alejandro Romero de Diego, Juan Beltrán de Heredia y Renteria.

Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo. Hospital Clínico Universitario de Valladolid. Valladolid, España.

Correspondencia: arihaz88@gmail.com (Zahira Gómez Carmona).

Rev Acircal. 2016; 3 (2): 65-71.

Perforación ileal, anastomosis colorrectal, drenaje abdominal, dehiscencia anastomótica

 

Introducción:

El empleo de drenajes abdominales a título profiláctico tras la cirugía abdominal continúa siendo actualmente un tema a debate1. Considerado aún por algunos cirujanos como un dogma que ha pasado de generación en generación bajo la premisa de L. Tait "si dudas, drena", la evidencia hallada tras los últimos estudios clínicos no justifican su uso de forma sistemática2.

Así mismo, pese a que suelen ser infrecuentes, no podemos obviar las potenciales complicaciones derivadas de su uso y la trascendencia en la recuperación del paciente.

Presentamos el caso de un paciente con una perforación ileal secundaria a un drenaje tipo redon tras la realización de una amputación abdminoperineal y realizamos una revisión de la bibliografía, analizando las posibles complicaciones de los drenajes y discutiendo las indicaciones actuales de los mismos3, más concretamente, en la cirugía colorrectal.

Caso clínico:

Paciente varón de 80 años de edad con antecedentes personales de diabetes, hipertensión arterial, dislipemia y apendicectomía. Estudiado por rectorragia y síndrome constitucional se le diagnostica de neoplasia de tercio inferior de recto. Tras la realización de TAC toracoabdominopélvico, ecoendoscopia rectal y RNM pélvica, el paciente presenta un estadio preoperatorio T4N1M0. Recibe tratamiento neodyuvante con quimioradioterapia. Posteriormente, a las 8 semanas, se realiza amputación abdominoperineal, con tiempo perineal en prono, colocándose dos drenajes tipo redon en pelvis.

El paciente inicia tolerancia el mismo día de la intervención. A las 48 horas comienza con vómitos, siendo diagnosticado de íleo paralítico. Al tercer día postoperatorio se objetiva salida de contenido intestinal por uno de los drenajes pélvicos, por lo que se realiza revisión quirúrgica de la cavidad abdominal, que se inicia vía laparoscópica, pero debido a la importante distensión de asas intestinales y a la presencia de pelviperitonitis (ver figura 1), se decide reconversión a cirugía abierta. Se identifica perforación de asa ileal (ver figura 2) por decúbito del drenaje de redon pélvico, realizándose resección de 10 cm de íleon, con anastomosis primaria terminoterminal manual en dos planos.

Figura 1: Pelviperitonitis secundaria a perforación ileal.

Figura 2: Perforación asa ileal por decúbito de drenaje redon.

La evolución postoperatoria tras esta reintervención fue favorable, siendo dado de alta al décimo tercer día de la intervención.

Discusión:

El objetivo del uso del drenaje profiláctico en cirugía gastrointestinal a lo largo de este último siglo ha sido evitar la acumulación de fluidos y sangre, con la consecuente formación de abscesos, así como alertar de forma precoz de la posible aparición de complicaciones como hemorragia o dehiscencia anastomótica. Esto permite un manejo conservador de las mismas en determinadas ocasiones, y por tanto, una disminución del número de reintervenciones y de la estancia hospitalaria.

Sin embargo, no está exento de potenciales complicaciones4 como la infección del sitio de introducción del drenaje, dolor, abscesos a lo largo del trayecto del mismo, evisceración5-7 de intestino delgado y epiplón, oclusión intestinal8 por adherencias e incluso perforaciones intestinales9,10 y lesiones anastomóticas. Como factores predisponentes para estas complicaciones se han sugerido la malnutrición general, el tratamiento con corticoides, el aumento de la precisión intraabdominal, la incisión de drenaje mayor de 1cm y su uso durante un periodo prolongado, aunque no existe consenso de cuánto tiempo deben mantenerse. En cuanto al tipo de drenaje utilizado, aspirativo o por capilaridad, la elección se basa en las preferencias del cirujano, puesto que no existe clara evidencia al respecto.

En los últimos años, su uso de forma rutinaria ha sido cuestionado11 en base a ensayos clínicos publicados en la literatura, muchos relacionados con los cuidados perioperatoros tipo fast track. Cabe destacar, así mismo, las diferencias en las recomendaciones de su empleo, según sea cirugía electiva gastrointestinal y colorrectal intraperitoneal o cirugía rectal extraperitoneal.

En la cirugía intraperitoneal no se ha demostrado una disminución de la incidencia de fuga anastomótica y existe discrepancia en cuanto a su papel en la detección precoz, realizándose el diagnóstico en la mayoría de los casos por deterioro clínico del paciente y no por cambios en el líquido del drenaje. Así mismo, su uso como parte del manejo conservador en las dehiscencias anastomóticas o fistulas intestinales, estaría limitado a casos seleccionados, donde el diagnóstico fuese certero y no existieran signos de peritonitis difusa ni acúmulo de líquido en colecciones siempre y cuando la fuga sea leve.

En la cirugía rectal, donde la estandarización de la excisión total del mesorrecto ha supuesto la realización de anastomosis colorrectales bajas o coloanales, el riesgo de fuga anastomótica se incrementa hasta el 10-18%. Esto podría explicarse por el gran acúmulo de líquido en la pelvis, susceptible de infectarse al no existir absorción peritoneal. Los datos referentes al impacto en la evolución postoperatoria del uso de drenajes pélvicos en la cirugía rectal son controvertidos. Actualmente, la decisión de continuar usando los mismos se apoya en el estudio multicéntrico “Dutch TME” donde encuentran una fuerte asociación entre la ausencia de drenaje pélvico aspirativo y el riesgo de fuga anastomótica, así como un menor número de reintervenciones en caso de existir ésta. En los próximos meses serán publicados los resultados del ensayo clínico GRECCAR5 (Groupe de Recherche Chirurgical sur le Cancer du Rectum)2 cuyo principal objetivo es evaluar el impacto del drenaje pélvico en la incidencia de sepsis pélvica, tras la realización de una excisión mesorrectal total y una anastomosis infraperitoneal.

Conclusiones:

Las complicaciones intrínsecas al uso de drenajes son infrecuentes pero no excepcionales, suponiendo un importante retroceso en la evolución del paciente habitualmente.

No existe evidencia que justifique su uso sistemático en el caso de las anastomosis intraperitoneales en cirugía electiva. Sin embargo, en la cirugía rectal infraperitoneal, ante la falta de evidencia existente, su empleo en la actualidad sigue siendo aceptable12.

 

Declaraciones y conflicto de intereses: El presente manuscrito ha sido revisado y aprobado por todos los autores. Este trabajo fue presentado en XVIII Congreso de la ACIRCAL, celebrado en Ponferrada (León, España) en junio de 2015. No existe ningún conflicto de interés para su publicación en la revista ACIRCAL.

Referencias bibliográfícas:

1- Puleo FJ, Mishra N, Hall JF. Use of intra-abdominal drains. Clin Colon Rectal Surg. 2013 Sep; 26 (3):174-7.

2- Messager M, Sabbagh C, Denost Q et al. Is there still a need for prophylactic intra-abdominal drainage in elective major gastro-intestinal surgery?. J Visc Surg. 2015 Nov; 152 (5):305-13.

3- Zhang HY, Zhao CL, Xie J et al. To drain or not to drain in colorectal anastomosis: a meta-analysis. Int J Colorectal Dis. 2016 May; 31 (5):951-60.

4- Cao HZ, Wang WJ, Li SW, Jiang LX (2012) Study on the safety and feasibility of not placing prophylactic drainage after colorectal anastomosis. China Med Pharm 2(5):23–24

5- Falidas E, Mathioulakis S, Vlachos K, Pavlakis E, Villias C. Strangulated intestinal hernia through a drain site. Int J Surg Case Rep. 2012;3 (1):1-2.

6- Makama JG1, Ameh EA, Garba ES. Drain Site Hernia: A Review of the Incidence and Prevalence. West Afr J Med. 2015 Jan-Mar;34 (1): 62-8.

7- Hemandas A, Mitchell C, Aikoye A. Small bowel evisceration following removal of an abdominal drain. Ir J Med Sci. 2012 Jun; 181 (2): 265-7.

8- Chi-Ming Poon, Heng-Tat Leong. Abdominal Drain Causing Early Small Bowel Obstruction After Laparoscopic Colectomy 2009 Oct-Dec; 13 (4): 625–627.

9- Vázquez-Ruiz J, López-Flor V, Pérez-Folqués JE, Aguado-Pérez M, Fernández-Moreno J, Mansilla-Molina D. Cecal perforation secondary to surgical drainage. A case report. Cir Cir. 2015 Jan-Feb; 83 (1):70-3.

10- Carlomagno N, Santangelo ML, Grassia S, La Tessa C, Renda A. Intraluminal migration of a surgical drain. Report of a very rare complication and literature review. Ann Ital Chir. 2013 Mar-Apr; 84 (2): 219-23.

11- Yamaguchi S, Tsutsumi S, Fujii T, Morita H, Suto T, Nakajima M, Kato H, Asao T, Kuwano H. Prophylactic and informational abdominal drainage is not necessary after colectomy and suprapromontory anastomosis. Int Surg. 2013 Oct-Dec; 98 (4):307-10.

12- Samaiya A. To Drain or Not to Drain after Colorectal Cancer Surgery. Indian J Surg. 2015 Dec; 77 (Suppl 3):1363-8.

 

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