PIONEROS DE LA CIRUGÍA BILIAR EN ESPAÑA

Joaquín Díaz Domínguez.

Jefe de Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo. Hospital Universitario LA PAZ. Madrid. España.

Profesor Asociado de la Universidad Autónoma de Madrid. Madrid, España.

Correspondencia: jddominguez@salud.madrid.org

 

Rev Acircal. 2016; 3 (2): 1-7

 

La cirugía biliar en España se ha desarrollado gracias al esfuerzo de unos pocos cirujanos, pioneros, que fueron venciendo las dificultades que había en nuestro país desde finales del siglo XIX hasta los años de la Guerra Civil. Varias circunstancias influyeron negativamente en el lento desarrollo de este tipo de cirugía en nuestro medio. Podemos destacar, principalmente, la escasez de Hospitales con medios precarios, el atraso del conocimiento de las técnicas quirúrgicas por falta de difusión de la bibliografía y la falta de comunicación con los cirujanos de otros países. La revista médica más importante en aquellos años fue la Revista de Medicina y Cirugía Prácticas, que se comenzó a publicar en 1877. Esta revista incluía noticias quirúrgicas de lo que ocurría en Francia, por lo que la influencia de la cirugía gala en nuestro país fue muy importante en ese período. Otro factor importante en el lento desarrollo de esta cirugía era la reticencia que tenían los pacientes a la cirugía, llegando los enfermos en tales condiciones a la misma que los resultados eran, con frecuencia, desoladores, lo que desanimaba más aún a los médicos a establecer indicaciones quirúrgicas y a los enfermos a someterse a ellas. La laparotomía era entonces por sí misma una operación temida. Gracias a cirujanos como Rubio, González Encinas, Cardenal, Calvo, Creus, Cervera, Ribera, de Sojo y Fargas, principalmente, se fue venciendo este temor paulatinamente. En este contexto, dentro de la cirugía abdominal, la cirugía biliar es la que se desarrolló más tarde.

Por todo ello, los pacientes que tenían litiasis biliar presentaban toda clase de complicaciones, desde el cólico biliar repetido al absceso perivesicular, que en forma de plastrón se manifestaba en el hipocondrio derecho. Incluso la expulsión de cálculos por la boca o por el ano también han quedado documentadas. Si se añadían la icteria y la sepsis de origen biliar daban un pronóstico dramático a estos pacientes. La cura balnearia, tan de moda a finales del siglo XIX y en el primer cuarto del siglo XX no resolvía el problema. La única salvación era la morfina, que se comercializaba con el nombre de Pantopon. Naturalmente muchos pacientes terminaban con la adicción morfínica, que complicaba, aún más, el panorama de estos enfermos. El único recurso que tenían los cirujanos era el drenaje de las colecciones biliopurulentas. Así tenemos noticias de que en 1895 Gutiérrez drenó una colección purulenta de origen vesicular. El lógico fatal desenlace de este tipo de procedimientos aterrorizaba aún más a médicos y pacientes.

Sin el conocimiento de la fisiopatología de esta enfermedad, se pensaba que el mal estaba en la litiasis. Por esta razón las primeras intervenciones programadas que se hicieron en la cirugía biliar eran colecistostomías, suturando la vesícula a la piel después de extraer los cálculos vesiculares. Marion Sims y Kocher fueron los primeros cirujanos que llevaron a cabo esta intervención. Enrique Diego de Madrazo, un cirujano cántabro que ejercía la Cátedra de Cirugía en Barcelona, realizó las primeras colecistostomía y colecistectomía, atípica o “de necesidad” en 1884. Pocos años después dimitió de su labor asistencial y docente como protesta por no disponer de medios adecuados. Volvió a su tierra natal y en el Valle del Pas fundó un Hospital que, ya sin función, aún se mantiene en pie. Rubio en 1886 y Bravo en 1898 también hicieron colecistostomías, intervención que Cervera denominó marsupialización.

En los casos en los que el paciente estaba en mejores condiciones clínicas se hacía una colecistotomía, se extraían los cálculos y se terminaba la operación con una colecistorrafia. A esta operación se le denominaba colecistotomía ideal. En España la realizó por vez primera Ribera en 1901.

La colecistectomía no figuraba en la mente de ningún cirujano hasta que en 1882, Langenbuch la realiza por vez primera. Poco después, Hans Kehr, un genial cirujano alemán, se estableció cerca del balneario de Karlsbad de tal forma que los pacientes podían pasar de la cura balnearia a la cirugía a medida que la balneoterapia fracasaba. Así en poco tiempo acumuló una enorme experiencia. Por ejemplo, frente a la escasísima cirugía biliar que se había hecho en España en 1909, Kehr contaba entonces con 2.199 casos. En España, la primera colecistectomía reglada la realizó José Ribera Sans en el año 1901, el mismo año que realizó la colecistotomía ideal. Fue un caso excepcional y sin continuidad.

La verdadera cirugía biliar en España nace con dos cirujanos, con dos voluntades, que marcan un antes y un después en nuestra historia quirúrgica biliar. En Madrid, Juan Bravo Coronado; en Barcelona, Enrique Ribas Ribas. Cuando se celebró el III Congreso Español de Cirugía en 1910 en Madrid, ambos aportan su experiencia, que entonces era la más numerosa en nuestro país. Juan Bravo Coronado había desarrollado su interés por la cirugía biliar desde 1896. Enrique Ribas Ribas lo hizo desde 1905. Pero hay que decir en honor a la verdad que todo lo que se hizo hasta 1910 tenía carácter excepcional o de necesidad. En este Congreso se debaten también dos posturas enfrentadas: la de los que propugnan la colecistostomía, frente a los defensores de la colecistectomía. Y esto era así porque hasta esos años la mayoría de cirujanos en el mundo se inclinaba por la colecistotomía ideal.

La certeza de que la enfermedad no estaba en la litiasis, sino que la litiasis era el producto de la enfermedad vesicular, hizo que la balanza se inclinara definitivamente hacia la colecistectomía. Los hermanos Mayo, en Rochester, dan un impulso definitivo al tratamiento quirúrgico de esta enfermedad y desde 1914 la colecistectomía pasa a ser el gold standard de la cirugía biliar. Para entonces, Hans Kehr había operado ya a más de 4.000 pacientes y había escrito un libro en dos tomos que, aún hoy, sigue sorprendiéndonos. Hartmann hace lo propio en un libro excelente que publica en 1927. En España los primeros textos dedicados en exclusiva a la cirugía biliar son el de Urrutia que publicó en 1920 y que llamó Litiasis biliar, y el de Enrique Ribas Ribas, que publicó en 1927 con el título de Tractament quirurgic de la litiasi biliar.

Si la cirugía de la vesícula biliar era delicada, la de la vía biliar lo era todavía más. Después de publicaciones aisladas sobre el tratamiento de la coledocolitiasis, Sasse establece un hito en el tratamiento de dicha afección cuando publica la derivación coledocoduodenal en 1912 como medio de resolución definitiva de este padecimiento. Dos años después, José Blanc Fortacin realizaba la primera coledocoduodenostomía láterolateral y términolateral en el madrileño, y ya desaparecido, antiguo Hospital de La Princesa que se ubicaba en la glorieta de San Bernardo. Con él trabajaba también Slocker, que hizo la primera sutura del colédoco después de la extracción de un cálculo, intervención que por analogía a la colecistotomia ideal, se llama coledocotomía ideal. Y hablando de la vía biliar debemos recordar también a Alberto Catalina Prieto que recurrió a una prótesis (tubo de goma) para resolver una continuidad del colédoco en el contexto de una sección advertida del mismo.

El método diagnóstico clave en aquellos años era la colecistografía. J.M. Madinaveitia en 1925 realiza las primeras exploraciones de la vía biliar con tetraiodofenolftaleina. Pero la incertidumbre que se tenía sobre la existencia o no de cálculos en la vía biliar fue resuelta por Pablo Mirizzi, un cirujano argentino que en 1932 realizó la primera colangiografía intraoperatoria. Ésta técnica, tan fundamental, fue ignorada por los cirujanos norteamericanos hasta que la evidencia les hizo cambiar de opinión. Sin embargo, en España se realizó pronto. Fue en el Hospital Provincial de Alicante y la intervención fue llevada a cabo por Clavero Margati en agosto de 1939, animado por Sánchez San Julián, gastroenterólogo del mismo hospital. La necesidad de incorporar la radiología a la cirugía hizo que se desarrollaran mesas quirúrgicas que dispusieran de elementos que facilitaran esta exploración, tales como los cajetines para permitir el uso de placas radiológicas. Jaime Pi Figueras en 1953 y el sevillano Carlos Pera Jiménez hicieron construir mesas que incorporaban estos avances.

La cirugía biliar en España en los años treinta del siglo pasado seguía siendo excepcional. El I Congreso Nacional de Patología Digestiva celebrado en Valencia en 1931 supuso, no obstante, la convergencia entre médicos y cirujanos para resolver de una vez la problemática que planteaba la litiasis biliar. La reticencia de los gastroenterólogos seguía siendo manifiesta, pero no todos. Así por ejemplo Luis Urrutia Guerezta dejó la gastroenterología para hacerse cirujano, dado que veía el sufrimiento manifiesto que tenían muchos pacientes en los que la cirugía les podía resolver su problema concreto. Se popularizó la célebre frase de “viva la gallina con su pepita”, aplicada a los pacientes con litiasis, en una parodia de que los enfermos iban sin remedio hacia la complicación. Urrutia ejerció como cirujano, y creó escuela quirúrgica, en la que destacan Carlos García Peláez, Juan Manuel Madinaveitia, Alberto Catalina Prieto y Joaquín García Morán.

La muerte de Ribas en 1935 y de Bravo en 1936 (aquellos pioneros de la primera década del siglo) supone un duro golpe en la historia de la cirugía biliar española. La Guerra Civil establece también un paréntesis nada despreciable. El mejor discípulo de Enrique Ribas Ribas, Corachán, se exilia; desaparece el Instituto Madinaveitia; se suspenden las publicaciones; Goyanes se dedica definitivamente a la cirugía vascular; Blanc Fortacín a la ginecología y Slocker publicó de forma excepcional. De hecho hasta bien entrados los años cuarenta, la cirugía biliar en España no se generaliza. Y lo que se hace lo ignoramos por la falta de publicaciones, dentro de ese pecado capital español del agrafismo, o del “que inventen otros”. Afortunadamente hoy ha cambiado esa tendencia.

Posteriormente, desde los años sesenta, y herederos de la tradición de Enrique Ribas Ribas y de Corachán, en el Hospital de la Santa Cruz y San Pablo en Barcelona surge una escuela de cirugía gastroenterológica liderada por tres cirujanos que ejercen perfectamente su magisterio y se convierten en una referencia para España. Se trata de Jaime Pi Figueras, José Soler Roig y Llauradó. Los tres publican monografías importantísimas para el avance y desarrollo de la cirugía biliar que a partir de entonces se comenzó a indicar y realizar con toda normalidad. Atrás quedaron los esfuerzos de los pioneros que hemos señalado, y de otros no menos importantes, que no hemos nombrado aún, como Martín Gil en el Hospital Noble de Málaga, Baltar Cortés en Galicia, Carbonell Mora en Jaén, García Morán en Asturias, García Barón en Santander, Lozano Monzón en Zaragoza, Royo González en Sevilla, etc.

Finalmente llegó la introducción de la laparoscopia en el tratamiento de la patología biliar, en los años 90 en nuestro país, que ha permitido que hoy día sea una intervención eficiente, disminuyendo la estancia, o incluso en condiciones concretas realizándose de forma ambulatoria, y disminuyendo la morbilidad que suponen las incisiones laparotómicas, tanto de forma inmediata como diferida con un índice no despreciable de eventraciones.

 

Desde estas líneas nuestro homenaje a la veintena de pioneros españoles que lucharon contra la incomprensión de sus contemporáneos en pro de los pacientes.

 

Joaquín Díaz Domínguez

Doctor en Medicina y Cirugía

 

 

Joaquín Díaz Domínguez es autor del Libro Historia de la Cirugía Biliar en España. Editorial GSF, 2005.

 

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