CIRUGÍA TRANSANAL MÍNIMAMENTE INVASIVA (TAMIS). CASO CLÍNICO Y VÍDEO

Viola M, Laurini M, Rodriguez P, Muniz N, Sánchez G.

Servicio de Cirugía de MUCAM. Montevideo- Uruguay.

Correspondencia: mviolam@adinet.com.uy (Marcelo Viola Malet).

Rev Acircal. 2016; 3 (1): 91-95.

TAMIS; laparoscopia; TEM

 

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Introducción:

Clásicamente las lesiones benignas, o neoplasias malignas en etapas iniciales localizadas en el tercio distal del recto pueden ser resecadas por vía transanal utilizando un separador de Parks o instrumental similar.

Éste abordaje tiene importantes limitaciones para las lesiones localizadas en los dos tercios proximales del recto, por dificultades en la exposición, la visualización, y la calidad oncológica de la pieza de resección. Para subsanarlas surge el TEM (Transanal Endoscopic Microsurgery) que si bien logra buena calidad de especímenes resecados, necesita un instrumental específico, con costo elevado, y una curva de aprendizaje no despreciable. Por éstos motivos, en 2009 (1) surge TAMIS, de sus siglas en inglés Trans Anal Minimally Invasive Surgery, que se realiza con diferentes dispositivos monopuerto con 3 canales operadores, utilizando los instrumentos de cirugía laparoscópica habitual, pinzas de agarre, coagulación monopolar, óptica de 30 grados ya sea de 5 mm o de 10 mm, etc.

En estos últimos 6 años, se ha acumulado una importante experiencia, con ésta técnica, dentro de la comunidad internacional (2)

Entre las indicaciones del procedimiento se encuentran, lesiones cuya base de implantación ocupe no más de un cuarto de circunferencia, benignas o malignas T1, ubicadas por encima de los 5 cm del margen anal, dado que el dispositivo monopuerto que utilizamos en nuestro grupo (Gelpoint path -Applied Medical, Inc., Rancho Santa Margarita, California,USA-, el único especialmente diseñado para TAMIS), tiene una longitud de 44 mm, por lo que ocupa todo el canal anal y oculta el anillo anorrectal.

Actualmente ésta técnica ha ampliado sus indicaciones hacia la exéresis total del mesorrecto por vía transanal, como ya ha sido descrita en la literatura. En ella movilizamos el recto de distal a proximal, facilitando la parte más compleja de la exéresis mesorrectal, sobre todo en pelvis complejas, y obteniendo márgenes distales libres de tumor con mayor seguridad.

Técnica quirúrgica. ¿Cómo lo hacemos?:

Mujer de 38 años, sin antecedentes personales a destacar, que consulta por rectorragias postdefecatorias esporádicas, sin repercusión hemodinámica, ni hematimétrica. Al tacto rectal se aprecia mucosa sana, sin sangre en el guante al retirar.

Se estudia con fibrocolonoscopía completa, encontrándose un pólipo adenomatoso de 4-5 cm, a 10 cm del margen anal. La Anatomía patológica objetiva un adenoma velloso con displasia moderada. RMN de pelvis: lesión polipoidea de recto de 4 cm aproximadamente a 12 cm de margen anal, sin exteriorización y sin adenomegalias pelvianas.

Se decide realizar abordaje mediante TAMIS. En el preoperatorio realizamos preparación mecánica del colon con Polietilenglicol.

Se realiza mediante anestesia general con la paciente en posición de litotomía modificada, dilatación anal a dos dedos y colocación del dispositivo Gelpoint path. Se colocan 2 puertos de 10 mm para mano derecha e izquierda del cirujano y un tercer puerto de 10 mm, por debajo y triangulando con los dos anteriores, para introducción de óptica de 30 grados. Se realiza insuflación con anhídrido carbónico a un flujo de 20 litros/minuto para una presión de 15 milímetros de mercurio. Se inicia el procedimiento marcando con electrobisturí a 1 cm de la base de implantación en toda su circunferencia, para tener como guía durante la resección. Se secciona mucosa, submucosa y muscular hasta ver el plano de la grasa mesorrectal, comenzando desde el sector proximal hacia el distal.

El voluminoso componente intraluminal de ésta lesión dificulta las maniobras pero se logra completar la exéresis sin incidentes. Se controla la hemostasis y se realiza un cierre muco-mucoso con sutura continua de poliglactina 910 realizando un lazo en el extremo distal para bloquear el primer punto y colocamos clips en el extremo distal de la sutura. De ésta forma evitamos anudar, lo que técnicamente es dificultoso, porque el espacio es muy reducido, y las 2 pinzas van en paralelo.

Se comprueba que no haya estenosis de la luz. Se retira la pieza, y el dispositivo. Según se extrae la pieza un integrante del equipo realiza la fijación y orientación de la misma, sobre una plancha de cartón para su estudio anatomopatológico.

La paciente presenta buena evolución postoperatoria, sin presentar incidencias, siendo dada de alta a las 24 horas de la cirugía.

El informe anatomopatológico reveló un adenoma tubulovelloso con displasia de alto grado, de 60x45x20 mm, y un adenocarcinoma intramucoso de 2x1 mm.

Discusión:

Este abordaje nos permite la extirpación de lesiones potencialmente complejas no subsidiarias de tratamiento endoscópico e incluso extirpaciones de pared completa de recto y mesorrrecto.

Uno de los problemas que puede generar es secundario a la dilatación constante del esfínter anal, lo que puede llevar a resultados funcionales peores. Los modernos desarrollos tecnológicos lo están minimizando dado que cada vez los dispositivos son menos voluminosos, como el empleado en nuestro caso.

Se trata de una técnica demandante, sobre todo para las maniobras de sutura, pero que puede evitar cirugías más agresivas y supone una mínima agresión. Hay que acceder a ella tras un manejo de laparoscopia avanzada importante y después de haber realizado abordaje transanal convencional previo, ya que se han descrito morbilidades asociadas a la técnica del 30% con lesiones ureterales, uretrales o venosas importantes.

Sus indicaciones se están expandiendo hasta las exéresis mesorrectales y de pared completa con anastomosis transanales.

Los beneficios de este tipo de técnicas quedan establecidos en cuanto a: abordaje y visualización de cánceres de recto bajo en pelvis compleja y la obtención de márgenes distales negativos con mayor seguridad. Otro beneficio claro es evitar la incisión de extracción con las probables complicaciones que esto conlleva.

Conclusiones:

Este tipo de técnicas supone una evolución técnica que puede conllevar multitud de beneficios potenciales en el abordaje de lesiones distales del recto incluido el cáncer de recto. Requiere una curva de aprendizaje y están pendientes de evaluar sus resultados oncológicos a largo plazo.

 

Referencias Bibliografícas:

  1. Atallah S, Albert M, Larach S. Transanal minimally invasive surgery: a giant leap forward. Surg Endosc 2010; 24:2200–2205
  2. Martin Pérez B, Andrade Ribeiro GD, Hunter L, Atallah S. A sistematic review of transanal minimally     invasive surgery (TAMIS) from 2010-2013. Tech Coloproctol 2014; 18: 775-788

 

 

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