BYPASS GÁSTRICO POR PUERTO ÚNICO "EN DIEZ PASOS"

María Socas Macías, Salvador Morales-Conde, Isaías Alarcón  del Agua, Francisco Javier Padillo Ruiz, Antonio Barranco Moreno.

Unidad de Innovación en Cirugía Mínimamente Invasiva, Bariátrica y Esofagogástrica. Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo, Hospital Universitario Virgen del Rocío, Sevilla, España.

bypass gástrico; cirugía SILS; puerto único

 

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Introducción:

El abordaje por puerto único surge como una alternativa factible al abordaje laparoscópico convencional, sin embargo las limitaciones técnicas asociadas al mismo hacen que su implantación en procedimientos complejos como el bypass gástrico sea reducida aún.

 

Técnica quirúrgica: ¿cómo lo hacemos?:

Presentamos el caso de una mujer de 30 años, sin comorbilidades ni antecedentes quirúrgicos asociados, con IMC de 40 y distancia Xifo-umbilical de 23 cm, aceptada para cirugía bariátrica. Se le  propone la realización de un bypass gástrico por puerto único, siguiendo la técnica estandarizada en 10 pasos que se describe a continuación:

1- Incisión transversa transumbilical en piel y fascia tras evertir el ombligo, con posterior colocación del dispositivo multipuerto de acceso (tipo SILS ®), con 2 trocares de 5 mm y uno de 12 mm.

A- TIEMPO INFRAMESOCOLICO (medición de asas y confección del Pie de asa):

2- El primer paso consiste en la localización del ángulo de Treitz, tras voltear epiplón mayor hacia craneal. Con posterior sección yeyunal a 30-40 cm con EndoGIA® 60 carga blanca y posterior sección del meso con bisturí ultrasónico o Ligasure Advance®

3- Medición de un asa alimentaria de 150cm cuyo extremo distal queda alojado en el hipocondrio izquierdo (La pinza articulada de mano izquierda expone el campo quirúrgico en todo momento, mientras que el instrumental recto marcado a 10 cm es manejado con la mano derecha del cirujano para realizar la medición). Posterior confección del pie de asa mediante anastomosis latero-lateral con EndoGIA® 60 carga blanca con posterior cierre de la enterotomía mediante sutura continua (Endostitch®: sus movimientos de entrada y salida simplifican y facilitan la sutura en este tipo de abordaje minimizando las interferencias de instrumentos a nivel del dispositivo de acceso)

4- Cierre de los defectos creados, tanto de la brecha mesentérica con varios puntos en bolsa de tabaco como posteriormente cierre del espacio de Petersen con uno o dos puntos irreabsorbibles en bolsa de tabaco.

5- Apertura longitudinal del epiplón mayor, previo al ascenso del asa antecólica y antegástrica.

B- TIEMPO SUPRAMESOCOLICO (reservorio gástrico y anastomosis gastroyeyunal):

6- Exposición del campo quirúrgico: separando el hígado mediante punto transparietal protegido y anclado al pilar derecho del diafragma y tracción sobre el estómago para exponer el ángulo de Hiss y la curvatura menor mediante el empleo Endoloop® con tracción transparietal o Endograb® preferiblemente, si disponible.

7- Comienzo del tiempo supramesocólico con la disección del ángulo de Hiss con bisturí ultrasónico (facilita el disparo de la última carga del reservorio)

8- Confección del reservorio gástrico (con cargas de EndoGIA® 60 azul, las dos últimas protegidas con Seamguard® para minimizar el sangrado). Tutorizando el reservorio gástrico con una sonda de 34 Fr que ayuda a la exposición del campo quirúrgico.

9- Procedemos a la confección de la anastomosis gastroyeyunal antecólica-antegástrica en cara posterior del reservorio con EndoGIA® 45 azul, y posteriormente al cierre de la enterotomía con sutura continua reabsorbible igualmente mediante Endostitch®. Test de fuga con azul de metileno de forma sistemática.

10- Retirada de los sistemas de tracción y exposición del campo quirúrgico, y posterior cierre del orificio de entrada del puerto único con malla profiláctica (PVP® 6,3 cm), anclada a la fascia si es posible, sino al subcutaneo (con objeto de minimizar el riesgo de hernias). Y posterior cierre de la piel a puntos sueltos con sutura de reabsorción rápida (que no precisará de su retirada posterior).

 

Discusión:

El acceso por una sola incisión constituye un nuevo avance en la cirugía mínimamente invasiva en la búsqueda de la reducción del dolor postoperatorio y la mejora de los resultados estéticos1. Sin embargo, por sus limitaciones técnicas, no es recomendable su aplicación de forma universal en el obeso mórbido, sino que debe quedar reservada a pacientes seleccionados por IMC (<50), con obesidad predominantemente periférica, sin cirugías previas y lo más importante en caso de abordaje transumbilical, que la distancia Xifo-umbilical no exceda de 25 cm.

El uso del puerto único en cirugía bariátrica está descrito en intervenciones como la banda gástrica2 o la gastrectomía vertical34, en las que queda justificado ya que son necesarias incisiones de mayor tamaño para la introducción de la banda o la extracción de la pieza quirúrgica. Por el contrario, la aplicación del puerto único en el bypass gástrico, que no conlleva extracción de pieza quirúrgica alguna, ni necesita de la ampliación de ninguna incisión para extraer la pieza puede estar más discutido, debido a su dificultad técnica a la hora de confeccionar las anastomosis5-8. En nuestro grupo de trabajo pensamos que su justificación viene de la mano de la importancia de la disminución de trocares de 12mm, los cuales son necesarios para el desarrollo de esta técnica, consiguiendo con su eliminación reducir las posibles complicaciones relacionadas con los mismos, así como el dolor postoperatorio derivado y por último mejorar los resultados estéticos. Sin embargo, esta reducción del número de trocares dificulta la confección de la anastomosis, por lo que recomendamos el empleo de sistemas de sutura tipo Endosticht®, que minimizan la interferencia entre los instrumentos y hacen que la anastomosis pueda ser llevada a cabo sin ningún tipo de sistema de apoyo8.

 

Conclusiones:

El bypass gástrico por puerto único con anastomosis intracorpórea sin necesidad de trocares adicionales es un procedimiento viable, reproducible, y sobre todo y más importante “asequible” a un cirujano experto en el abordaje laparoscópico convencional y en cirugía bariátrica, siendo fundamental su estandarización técnica previa paso a paso.

Siguen siendo necesarios estudios controlados aleatorizados con amplio número de pacientes que pongan de manifiesto las ventajas de este abordaje frente a la laparoscopia convencional.

 

Referencias:

  1. Huang CK, Tsai JC, Lo CH, Houng JY, Chen YS, Chi SC, Lee PH (2011) Preliminary surgical results of single-incision transumbilical laparoscopic bariatric surgery. Obes Surg 21:391–396
  2. Nguyen NT, Hinojosa MW, Smith BR, Reavis KM. Single laparoscopic incision transabdominal (SLIT) surgery-adjustable gastric banding: a novel minimally invasive surgical approach. Obes Surg. 2008; 18:1628-31.
  3. Reavis KM, Hinojosa MW, Smith BR, Nguyen NT. Single-laparoscopic incision transabdominal surgery sleeve gastrectomy. Obes Surg. 2008; 18:1492-4.
  4. Saber AA, Elgamal MH, Itawi EA, Rao AJ. Single incision laparoscopic sleeve gastrectomy (SILS): a novel technique. Obes Surg. 2008; 18:1338-42.
  5. Saber AA, El-Ghazaly TH, Minnick DB (2009) Single-port-access transumbilical laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass using the SILS port: first reported case. Surg Innov 16:343–347
  6. Huang CK, Yao SF, Lo CH, Houng JY, Chen YS, Lee PH (2010) Single-incision transumbilical laparoscopy Roux-en-Y gastric bypass. Obes Surg 20:1429–1435
  7. Huang CK, Lo CH, Houng JY, Chen YS, Lee PH (2012) Surgical results of single-incision transumbilical laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass. Surg Obes Relat Dis 8:201–207
  8. Morales-Conde S, Barranco A, Socas M, Alarcón I, Padillo FJ (2012) Single-port gastric bypass without additional trocars: technical tips of a new approach. Cir Esp 90:406–408 

 

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