HEMICOLECTOMIA DERECHA CON REDUCCIÓN DE PUERTOS

Miguel Toledano Trincado, Javier Sánchez González, Maria Luz Martín Esteban, Laura Colao García, Maria Antonia Montenegro Martín, Pilar Concejo Cutoli, Francisco Blanco Antona, Juan Carlos Martín del Olmo.

Hospital de Medina del Campo. Medina del Campo. Valladolid. España.

cirugía mínimamente invasiva; Versalif®; reducción de puertos

 

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Introducción:

La cirugía oncológica colorrectal laparoscópica, implantada ya en nuestro quehacer cotidiano, demuestra resultados a corto, medio y largo plazo, similares a la cirugía abierta (1). El desarrollo de procedimientos laparoscópicos mínimamente invasivos a través de orificios naturales, transumbilicales y ministrumentos, con el objetivo de minimizar el trauma abdominal, está permitiendo la implementación de instrumentos de tracción que evitan el uso de pinzas y trócares accesorios y minimizan el trauma parietal. Pretendemos reproducir la cirugía laparoscópica colorrectal convencional, reduciendo el número y el tamaño de las puertas de entrada.

 

Técnica quirúrgica: ¿cómo lo hacemos?:

Presentamos el video de una hemicolectomía derecha laparoscópica convencional, en un enfermo de 78 años con Adenocarcinoma de Colon derecho muy voluminoso pT4pN0 realizada con instrumentos laparoscópicos convencionales y sistemas endoscópicos de tracción.

Realizamos la entrada por trocar óptico de visión directa suprapúbico, con dos trocares accesorios en sendas fosas iliacas. De esta forma la disección de la arteria ileocecocólica, del plano avascular de la Fascia de Toldt y la decolación del parietocólico derecho, resulta fácil, con triangulación de las pinzas. Para la sección ileal y cólica con endograpadoras utilizamos el trocar de 12 mm de la fosa iliaca derecha, así como para la anastomosis que realizamos siempre de forma intracorpórea con endograpadoras lineales. El cierre de la enterostomía lo realizamos con Endostich®, aunque también podemos realizarlo con sutura barbada.

En tumores voluminosos de colon derecho, o en la cirugía del colon izquierdo, el problema de tracción de las pesadas vísceras, lo solucionamos con el nuevo dispositivo de traccción Versalif®, apoyándonos en el peritoneo parietal y pudiendo cambiarlo de posición en todo momento para variar la dirección de tracción.

Finalmente, la estrategia de entrada y el uso de estos sistemas de tracción, da como resultado una minilaparotomía supraumbilical y 2 orificios en sendos flancos de 5 y 12 mm. Reducimos de esta forma el daño parietal al mínimo.

 

Discusión:

El desarrollo de los instrumentos para la cirugía de puerto único y los empleados para la cirugía mini laparoscópica, hace que actualmente la gran mayoría de los procedimientos colorrectales puedan realizarse siguiendo los principios oncológicos convencionales, reduciendo el número de trocares y minimizando el daño parietal. La posición más utilizada del trocar óptico es la umbilical (2, 3), pero estudios recientes demuestran que el abordaje por puerto único a través de incisión suprapúbica es una alternativa ergonómica, que facilita la disección y mejora la estética (2). La introducción del trocar óptico suprapúbico, para la hemicolectomía derecha,  permite realizar la incisión de extracción suprapúbica mejorando ostensiblemente el dolor postoperatorio y el resultado estético (2,3).

El principal problema de la cirugía por puerto único es la falta de triangulación de los instrumentos y el choque constante de los mismos en el campo de trabajo (4). Para evitar este problema se idean sistemas de puerto único más anchos, que permitan mejor triangulación o sistemas más baratos con guantes y cierres herméticos que permiten la introducción de más trocares y más movilidad, pero el conflicto de los instrumentos en el espacio reducido persiste (5). El concepto de cirugía laparoscópica de puertos reducidos, nos habla de una cirugía mínimamente invasiva, posicionada entre la cirugía laparoscópica convencional y la cirugía por puerto único, donde no se renuncia a la triangulación de los instrumentos de trabajo (6) pero donde aparece el problema de la tracción de las vísceras para la correcta exposición del campo quirúrgico. En los últimos años se han desarrollado varios sistemas de tracción intraperitoneal, que no necesitan trocares: ganchos retráctiles, suturas transfixivas, imanes, etc. (6,7,8). El sistema utilizado en nuestra experiencia, permite cambiar tanto la posición como la tensión de los órganos expuestos, siendo de esta forma un sistema dinámico, útil y fácil de manejar. Estos sistemas se han optimizado minimizando el daño tisular que pueden originar sobre la víscera traccionada (5,7) y mejorados específicamente para ciertas vísceras, como puede ser el separador hepático sin puertos que acaba de salir al mercado (Endolift®) (9).

El abordaje laparoscópico del colon derecho con reducción de puertos mantiene la ya aprendida estandarización de la cirugía laparoscópica, triangulación, distancia óptica, nivel de neumoperitoneo, posicionamiento del enfermo, etc. y minimiza el trauma parietal, reduciendo el dolor postoperatorio, la morbilidad de las heridas y mejorando la estética.

 

Conclusiones:

La solidez actual de los sistemas de tracción endocavitarios,  nos permite realizar procedimientos oncológicos con la misma rapidez y eficacia que aprendimos, mejorando el trauma y sin curva de aprendizaje. Estos sistemas no causan daño en las vísceras y soportan piezas pesadas, por lo que permiten la exposición del campo quirúrgico de forma estable sin perder la triangulación. De igual forma son una ayuda para triangular en procedimientos monopuerto.

 

Declaraciones y conflicto de intereses: Los autores firmantes declaran ausencia de conflictos de intereses con el trabajo enviado.

 

Bibliografía:

1.-J Clin Oncol. 2007 Jul 20; 25 (21): 3061-8. Randomized trial of laparoscopic-assisted resection of colorectal carcinoma: 3-year results of the UK MRC CLASICC Trial Group. Jayne DG1Guillou PJThorpe HQuirke PCopeland JSmith AMHeath RMBrown JMUK MRC CLASICC Trial Group.

 2.- Surg Innov. 2013 Oct; 20 (5): 484-92. Suprapubic single-incision laparoscopic right hemicolectomy with intracorporeal anastomosis. Dapri G1Carandina SMathonet PHimpens JCadière GB.

3.- Surg Endosc. 2010 Dec; 24 (12): 3233-6. Single incision laparoscopic right colectomy. Boni L1Dionigi GCassinotti EDi Giuseppe MDiurni MRausei SCantore FDionigi R.

4.- Dis Colon Rectum. 2012 Jul; 55 (7): 815-20. Single-scar laparoscopic colectomy with intracorporeal attachable and detachable instruments. Uematsu D1Magishi ASano TNiitsu H.

5.- Minim Invasive Surg. 2012; 2012: 415-430. Glove technique in single-port access aparoscopic surgery: results of an initial experience. Livraghi L1Berselli MBianchi VLatham LFarassino LCocozza E.

6.- Surg Innov. 2014 Jan 9; 21 (3): 234-239. [Epub ahead of print]. Clinical Evaluation of an Internal Adjustable Retractor in Laparoscopic Cholecystectomy. Dhumane P1Dallemagne B2Barry B1Perretta S1Leroy J1Mutter D1Marescaux J1.

7.- Surg Endosc. 2012 Jan; 26 (1): 149-53. Single-site laparoscopic (SSL) cholecystectomy in human cadavers using a novel percutaneous instrument platform and a magnetic anchoring and guidance system (MAGS): reestablishing the \"critical view\". Joseph RA1Salas NADonovan MAReardon PRBass BLDunkin BJ.

8.- Surg Endosc. 2010 Jul; 24 (7): 1542-6. Providing more through less: current methods of retraction in SIMIS and NOTES cholecystectomy. Schlager A1Khalaileh AShussman NElazary RKeidar APikarsky AJBen-Shushan AShibolet OHorgan STalamini MZamir GRivkind AIMintz Y.

9.- Obes Surg. 2014 Mar; 24 (3): 478-82. Clinical experience with a port-free internal liver retractor in laparoscopic bariatric surgery. Shimizu H1Batayyah ERogula T.

 

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