DONACIÓN HEPÁTICA A CORAZÓN PARADO (MAASTRICHT III)

donación a corazón parado, trasplante hepático, técnica quirúrgica, Maastrich III.

 

Sara Mambrilla Herrero, Mario Rodríguez López, Rosalía Velasco López, Martín Bailón Cuadrado, Catherine Plúa, Marta Gonzalo Martín, José Carlos Sarmentero Prieto, Paloma Rodríguez Vielba, Baltasar Pérez Saborido, Enrique Asensio Díaz, Pilar Pinto Fuentes, Asterio Barrera Rebollo, David Pacheco Sánchez

Servicio de Cirugía General y del Aparato digestivo. Hospital Universitario Río Hortega. Valladolid, España.

Correspondencia: smambrilla@gmail.com (Sara Mambrilla Herrero).

 

ARTÍCULO ORIGINAL:

Introducción: 

Los donantes tipo III de Maastricht o donantes en asistolia controlados (DAC) son pacientes con patologías neurológicas graves e irreversibles que no están en situación de muerte encefálica, ni se prevé que vayan a desarrollarla, dependientes de ventilación mecánica. En estos pacientes de forma consensuada y protocolizada se indica la limitación de tratamiento de soporte vital (LTSV), ocurriendo posteriormente la muerte en asistolia. Una vez tomada la decisión de la LTSV y como un proceso totalmente independiente de la misma si el paciente cumple los criterios del DAC se procede a iniciar los trámites de la donación que concluirían con el consentimiento familiar. Se descartan como posibles donantes pacientes con evidencia de tumor maligno, con infección no controlada, o déficit inmunitario. Tomamos como pacientes óptimos para donación aquellos menores de 50 años,  peso inferior 100 Kg, tiempo de  isquemia caliente funcional (TICf) menor a 20 minutos y tiempo de isquemia fría (TIF) menor a 6-8 horas, con estancia en UVI del paciente menor de 5 días; el hígado no tendrá una esteatosis mayor del 10%. Una vez certificada la muerte del paciente tras la LSTV utilizamos la técnica súper rápida para la extracción.

En el hospital Universitario Río Hortega se ha desarrollado en 2013 el protocolo de donación a corazón parado, siendo desde su implantación dos los donantes que ha habido. El objetivo del mismo es la estandarización de los pasos necesarios para la extracción de órganos y tejidos procedente del DAC y su posterior implante en el receptor seleccionado.

Material y métodos:

En nuestro protocolo no se consideran como posibles donantes los pacientes con evidencia de tumor maligno, con infección no controlada o déficit inmunitario. Se valora a los pacientes considerados como “óptimos” para donación pudiendo ofrecerse donantes “subóptimos” a la ONT. Se ha considerado el donante DCP (Donante a corazón parado) “ideal” a aquel menor de 50 años y  con peso inferior a 100 Kg. Se recomienda un tiempo de isquemia caliente funcional (TICf) no superior a los 20 minutos. El TICf es el que ocurre después de la extubación, desde la desaturación (PO2<70%) o hipotensión (PAS<50mmHg) hasta el diagnóstico de muerte, incluyendo los 5 minutos de espera desde el paro cardiorrespiratorio, hasta la confirmación del fallecimiento. Se denomina tiempo de isquemia caliente total al que trascurre desde que se extuba al paciente hasta que se produce el fallecimiento del mismo. Se conoce el efecto deletéreo de la isquemia caliente sobre el hígado por lo que éste será el menor posible. El aumento del tiempo de isquemia fría (TIF) también se ha visto asociado al aumento de complicaciones biliares como colangiopatía isquémica (1) (2) y fallo hepático (3). Se define tiempo de isquemia fría al tiempo que trascurre desde que se inicia la perfusión fría hasta que el órgano es implantado en el receptor, el tiempo máximo será de 6-8 horas. Pueden verse los tiempos máximos de isquemia en la figura 1. Solo se aceptarán hígados con esteatosis menor al 10 %. El tiempo de estancia en UVI no será superior a 5 días (ver tabla 1).

Figura 1: Tiempos de isquemia máximos ideales (5)

Pacientes ideales”

Pacientes “subóptimos”

Edad menor de 50 años

Edad >50 o <65 años

Peso < 100kg

Peso > 100 kg

Estancia en UCI < 5 días

Estancia en UCI > 5 días

TICf < 20 minutos

TICf > 20 minutos

Isquemia fría < 8 horas

Isquemia fría 8-12- horas

Esteatosis ausente o < 10%

Esteatosis 15%-30%

Tabla 1: clasificación de posibles donantes.

Cuando el equipo clínico ha concluido que la continuación del tratamiento no aporta beneficio al paciente y cuando la familia ha entendido y aceptado las consecuencias de esto, el diálogo sobre la donación de órganos tiene cabida (4). Así, una vez recibida la información necesaria, se precisará el consentimiento familiar para llevar a cabo pruebas de valoración de las probabilidades de fallecimiento en un tiempo concreto.

Existen diversos criterios para la estimación de las probabilidades de muerte en un tiempo óptimo para la donación, nosotros utilizamos la prueba de la universidad de Wisconsin. Es una prueba que  asigna un valor a cada uno de los ítems que evalúa. Para la medición de los parámetros respiratorios se requiere la desconexión del ventilador y la ventilación con aire ambiente durante unos 10 minutos, por lo tanto la realización de esta prueba requiere del consentimiento familiar. La suma de los ítems proporciona un valor continuo de entre 7 y 21 que se asocia con una probabilidad de parada a los 60 y 120 minutos que aumenta linealmente desde el 4% y 10% hasta el 98% (5). Si esta aportase unos valores estimados óptimos para la donación se requerirá el consentimiento de donación de órganos, así como un consentimiento específico que autorizase al equipo sanitario para administrar al paciente los fármacos y medidas necesarias para procurar una donación idónea. Si el paciente no falleciera dentro de los 120 primeros minutos tras la extubación, se desestimaría la donación (60 minutos en caso de donación hepática), y  deberían continuarse en las medidas de soporte en la unidad de cuidados críticos.

La LSTV se realiza bajo monitorización arterial, pulsioximetría y medición de ECG. La asistolia se objetiva mediante la línea plana en el ECG. La muerte se certifica por la ausencia de conciencia, respiración y otros estímulos cerebrales tras el periodo de observación acordado que en nuestro protocolo es de 5 minutos, acorde a las recomendaciones de confirmación de muerte de la “Academy of medical royal colleges” (6).

La técnica súper rápida es la escogida por nuestro grupo para la extracción en DCP, por no requerir infraestructura de apoyo, y ser fácilmente aplicable. Se realizará una laparotomía media y se procurará un acceso inmediato a la aorta infrarrenal, mediante la maniobra de Cattel o a través de la raíz del mesosigma directamente al espacio retroperitoneal, que será canulada para la infusión de una solución de preservación. Se comenzará de inmediato la perfusión fría y el enfriamiento con hielo local. El drenaje venoso del cadáver se realizará mediante la apertura auricular vía abdominal o torácica, o mediante la canulación o apertura de la cava infrarrenal. Posteriormente se limita el territorio de perfusión mediante el clampaje  de la aorta supracelíaca. Se canula la vena mesentérica inferior para continuar la perfusión. Se continúa el procedimiento mediante la sección coledociana y el lavado de la vía biliar. El resto de la extracción se realizará de la forma habitual. Una vez exanguinado el cadáver y pasado el líquido de preservación se procede a la disección y sección de las estructuras vasculares: Arterias mesentérica superior,  gastroduodenal y  esplénica, venas porta, cava superior e inferior y aorta supracelíaca, para después seccionar los ligamentos y estructuras de anclaje del hígado (5). Puede verse todo el protocolo de nuestro centro en la figura 2.

Figura 2: Protocolo de Donación a corazón parado (5).

 

Resultados:

Caso 1: Paciente de 50 años, con peso de 100 Kg, que ingresa por hemorragia cerebelosa derecha que condiciona efecto compresivo sobre el cuarto ventrículo. Tras cirugía descompresiva se objetiva daño cerebral grave e irreversible sin perspectiva de evolución a muerte encefálica. Dada la situación de mal pronóstico se explica a la familia las opciones terapéuticas decidiendo conjuntamente LTSV, se acepta la donación de órganos como DAC. El tiempo trascurrido desde la extubación hasta el paro circulatorio fue de 10 min. El tiempo de isquemia caliente funcional fue de 19 minutos y un tiempo de isquemia total de 26 minutos El hígado no fue extraído por presentar importante esteatosis. Se extrajeron los riñones, que se implantaron sin incidencias en diferentes  receptores, huesos y ambas córneas.

Caso 2: Paciente de 58 años talla 170 cm y 86 Kg, que ingresa con síndrome de la arteria cerebral derecha maligna que no responde a tratamiento quirúrgico. Ante la situación clínica del paciente, la ausencia de respuesta al tratamiento médico y quirúrgico se habla con la familia quienes aceptan LSTV y donación de órganos según protocolo de donación Maastricht III.  El tiempo trascurrido desde  la extubación hasta  paro circulatorio fue de 8 min. El tiempo de isquemia caliente funcional fue de 16 minutos y el tiempo de isquemia total de 20 minutos.  Se extrajeron los riñones y el hígado, que se implantaron en diferentes receptores, además de las córneas.

Discusión:

En los últimos años hemos asistido a un aumento de los criterios de inclusión en lista de espera de trasplante hepático, a su vez las donaciones se han visto reducidas por la menor mortalidad en accidentes de tráfico y la mejora de los cuidados en las unidades de cuidados intensivos. Esto ha creado un aumento de pacientes en lista de espera para trasplante hepático, por lo que se han desarrollado otras formas de donación. El actual documento de consenso de la ONT (Organización Nacional de Trasplantes) recoge que “la consideración de la donación de órganos y tejidos tras el fallecimiento debería formar parte integral de los cuidados al final de la vida en la UCI” (7).

En 1995 tuvo lugar en Maastricht el primer taller internacional sobre donación en asistolia del que se extrajo una clasificación para los donantes en asistolia (8). Posteriormente esta clasificación se modificó en la reunión de consenso que tuvo lugar en Madrid en 2011.   

Donación no controlada se refiere a aquellos pacientes que sufren un evento cardiológico y son trasladados al hospital con diagnóstico de muerte o recibiendo medidas de resucitación cardiopulmonar y cuya muerte se certifica intrahospitalariamente por haber sido las medidas de resucitación infructuosas.

  • Maastricht I: Muerte que se produce extrahospitalariamente.

 La muerte del paciente se produce fuera del hospital. En estos potenciales donantes el momento de la muerte debe haber sido presenciado y documentado. Por razones obvias estos pacientes no van a ser resucitados.

  • Maastricht II: Resucitación infructuosa

Pacientes cuya resucitación cardiopulmonar se ha comenzado extrahospitalariamente y se continúa por el personal hospitalario. Al no ser esta resucitación fructuosa se notifica el caso al equipo de trasplante

La llamada donación controlada se refiere a aquella que se produce cuando los tratamientos son retirados en una unidad de cuidados intensivos y consecuentemente se produce el fallecimiento del paciente.

  • Maastricht III: Pacientes a la espera de muerte por fallo cardiaco

Fallecidos tras la retirada de la ventilación mecánica en situaciones de gran daño neurológico irreversible.

  • Maastricht IV: Paro cardiaco en muerte encefálica.

La muerte se diagnostica bajo criterios de muerte encefálica tras haber sufrido el paciente un evento cardiológico inesperado.

Es en los donantes tipo III de Maastricht en el que se basa el nuevo protocolo de donación que hemos desarrollado.

El establecimiento del diagnóstico de muerte tiene, en muchas ocasiones, connotaciones biológicas, legales, sociales e incluso religiosas. Todo esto ha dado lugar a amplios debates. Éticamente la  donación  solo  será factible una vez fallecido el paciente.  De la misma manera, la decisión de retirada de medidas de soporte vital será un hecho totalmente independiente de la decisión de donación de órganos y se basará estrictamente en la futilidad de la prolongación de la vida.

La DCP ha ido en aumento en países como Reino Unido llegando a ser la fuente principal de donación en países Asiáticos como Japón (9). La donación a corazón parado se ha ido consolidando en muchos países de la Unión Europea. Hay estudios en los que se ha observado que en los países en los que aumentan los DCP se reduce el número de DME. Se ha sugerido que esto puede estar en relación con cambios en el patrón de tratamiento de los cuidados neurocríticos, por otro lado se ha hallado un incremento de las donaciones DME en el resto de países de la unión europea en el mismo periodo de tiempo (9). Si efectivamente la DCP implicara un efecto negativo sobre lo DME las consecuencias son fácilmente deductibles, el número de órganos por donante se reduce y los resultados de la donación hepática empeoran en comparación con los resultados obtenidos de DME (9).

Los estudios muestran un mayor fallo del injerto hepático en DCP que en hígados procedentes de donantes en  muerte encefálica (10) (11), para donantes de similares edades, estimándose tasas de fallo del injerto 1.85 veces mayor (12). Otros estudios han estimado una supervivencia al año para los DCP del 82% y a los tres años del 71% frente al 86% y 76%, respectivamente, observada en los receptores de DME (13). Un metaanálisis que examina el riesgo de complicaciones biliares, sobretodo de colangiopatía isquémica entre injertos procedentes de DCP y  DME, halla que los pacientes con órganos procedentes de DCP tienen 2.4 % más riesgo de complicaciones biliares, así como 10.8 veces más riesgo de colangiopatía isquémica. Los pacientes con órganos procedentes de DCP también presentan una Odds de mortalidad al año de (OR: 1.6) y de fallo del órgano de (OR: 2.1) (15). Otro metaanálisis recientemente publicado, observa un incremento de complicaciones biliares (OR= 2.4) frente a DME, también se halla un aumento de fallo del injerto y aumento en la mortalidad del receptor (16).

 Se han hallado peores supervivencias del injerto en pacientes, trasplantados con órganos donantes de pacientes a corazón parado, con MELD <30 o sin medidas de soporte vital. Por otra parte, se han hallado supervivencias del injerto similares para aquellos pacientes trasplantados con MELD >30, sugiriéndose así un beneficio de este tipo de injertos en pacientes críticos (2). Aún no existen unos criterios ampliamente aceptados de cuándo un órgano procedente de este tipo de donación es válido o no, es más, tampoco está claro a qué tipo de pacientes beneficiaría más el uso de este tipo de injertos, pero la selección del receptor más adecuado para cada donante será un hecho que condicione los resultados del trasplante.

 

 

Conclusiones:

Este protocolo ha funcionado correctamente en nuestros dos primeros donantes y se han extraído un total de 5 órganos sólidos además de tejidos, que han ayudado a otros tantos receptores.

 

Declaraciones y conflicto de intereses: este trabajo original e inédito y no ha sido publicado, ni enviado a otras revistas para su publicación. Ha sido revisado por los coautores, no existiendo conflicto de interés alguno con la revista a la que se remite este documento.

Referencias:

(1) Mathur AK, Heimbach J, Steffick DE, Sonnenday CJ, Goodrich NP, Merion RM. Donation after cardiac death liver transplantation: predictors of outcome. Am J Transplant 2010; 10: 2512-9

(2) de Vera ME, Lopez-Solis R, Dvorchik I, et al. Liver transplantation using donation after cardiac death donors: long-term follow-up from a single center. Am J Transplant 2009; 9: 773-81

(3) Hong JC, Yersiz H, Kositamongkol P, et al. Liver transplantation using organ donation after cardiac death: a clinical predictive index for graft failure-free survival. Arch Surg 2011; 146: 1017-23.

(4)UK Donation Ethics Committee, ‘An Ethical Framework for Controlled Donation After Circulatory Death’, 2011.

(5) Protocolo de Donación hepática Hospital Universitario Río Hortega (2013)

(6) Simpson P. A Code of Practice for the Diagnosis and Confirmation of Death. London, UK: Academy of Medical Royal Colleges, 2008.

 (7) Donación en asistolia en España. Situación actual y recomendaciones .Documento de consenso. ONT. Diciembre 2011.

(8) Kootstra G, Daemen JH, Oomen A. Categories of nonheart- beating donors. Transplant Proc 1995; 27: 2893

 (9) Dominguez-Gil B, Haase-Kromwijk B, Van Leiden H, et al on behalf of the European Committee (Partial Agreement) on Organ Transplantation. Council of Europe (CD-P-TO). Current situation of donation after circulatory death in European countries. Transplant Int 2011; 24: 676-86

(10) Mateo R, Cho Y, Singh G, et al. Risk factors for graft survival after liver transplantation from donation after cardiac death donors: an analysis of OPTN/UNOS data. Am J Transplant 2006; 6: 791-6.

(11) Abt PL, Desai NM, Crawford MD, et al. Survival following liver transplantation from non-heartbeating donors. Ann Surg 2004; 239: 87-92.

(12) Merion RM, Pelletier SJ, Goodrich N, Englesbe MJ, Delmonico FL. Donation after cardiac death as a strategy to increase deceased donor liver availability. Ann Surg 2006; 244: 555-62.

(13) Jay C, Ladner D, Wang E, et al. A comprehensive risk assessment of mortality following donation after cardiac death liver transplant - an analysis of the national registry. J Hepatol 2011; 55: 808-13.

 (14) Jay CL, Lyuksemburg V, Ladner DP, et al. Ischemic cholangiopathy after controlled donation after cardiac death liver transplantation: a meta-analysis. Ann Surg 2011; 253: 259-64.

 (15) O'Neill S, Roebuck A, Khoo E et al. A meta-analysis and meta-regression of outcomes including biliary complications in donation after cardiac death liver transplantation Transpl Int. 2014 Jul 22.

 

 

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