RESECCIÓN ANTERIOR DE RECTO LAPAROSCÓPICA, NUESTROS RESULTADOS A CORTO Y MEDIANO PLAZO

Viola Malet, Marcelo; Laurini Zanola, Marcelo; Zeballos Jiménez de Aréchaga, Justino; Rodríguez Goñi, Pablo; Sánchez García, Gustavo; Pereyra Cosco, Joaquín; Castelli Misa, Fernando; Canessa Sorín, César; Viola Nuñez, Humberto
cáncer colorrectal, laparoscopia, resección de recto

 

Introducción

El advenimiento de la cirugía laparoscópica en los últimos 20 años, ha determinado una modificación del abordaje quirúrgico de la mayoría de las patologías en cirugía gastrointestinal, impactando en la calidad de vida de los pacientes y en los resultados a corto, mediano y largo plazo. El entusiasmo observado con la difusión de la colecistectomía laparoscópica se vio limitado en la cirugía colo-rectal por varios factores: el trabajo en distintos campos del abdomen, la visión laparoscópica más limitada del retroperitoneo, la extracción de una pieza operatoria voluminosa, la necesidad de realizar anastomosis, siendo por consiguiente cirugías más dificultosas y con una curva de aprendizaje más prolongada. Cuschieri A, ha señalado que en pocas áreas la controversia fue más ardua que con la introducción de la cirugía laparoscópica en el cáncer colo-rectal. A las dificultades técnicas mencionadas se agregaron críticas en relación al riesgo de implantes en los sitios de los trócares y dudas sobre la radicalidad oncológica.

Los pilares del desarrollo de la cirugía laparoscópica colorrectal (CLCR) han sido una mejor selección de pacientes, los cuidados en el manejo del tumor en particular en el momento de la extracción y una experiencia creciente de los equipos quirúrgicos. La técnica finalmente se consolida a la luz de ensayos prospectivos randomizados que logran demostrar resultados oncológicos comparables con la cirugía abierta convencional. Se produce entonces un resurgimiento del interés por el acceso laparoscópico en el cáncer  colo-rectal centrado inicialmente en las colectomías, con un desarrollo más lento para la Resección Anterior de Recto Laparoscópica (RARL). Éste hecho se debió no solo a la mayor dificultad técnica que conlleva este abordaje, sino a que la cirugía del recto tiene una mayor morbimortalidad per se que la del colon, tanto por abordaje abierto como laparoscópico. En efecto a los resultados oncológicos se agrega en la Excisión Mesorrectal Total (TME) laparoscópica, y la importancia de mantener la indemnidad de los nervios autonómicos pélvicos que aseguren unas funciones intestinal, urinaria y sexual satisfactorias.

Las recomendaciones de la Society of American Gastrointestinal and Endoscopic Surgeons (SAGES) respecto al tratamiento laparoscópico del cáncer de recto siguen los estándares de la cirugía oncológica: ligadura vascular en el origen del segmento rectal comprometido, márgenes distal y circunferencial adecuados con escisión mesorrectal. Para las lesiones de recto superior se acepta un margen oncológico de 5cm, mientras que para las de recto medio y bajo es la TME con margen distal oncológico.

 

Objetivo

El objetivo de este trabajo es mostrar nuestra experiencia en la realización de la resección anterior de recto laparoscópica, en pacientes con patología de recto y sigmoides, en cuanto a la factibilidad y seguridad del mismo, los resultados quirúrgicos a corto y mediano plazo, la radicalidad oncológica del mismo; la sobrevida libre de enfermedad y la sobrevida global mediante las curvas de Kaplan-Meier, y en aquellos en los que el seguimiento sobrepasa los 18 meses la recurrencia locoregional y a distancia.

 

Material y método

Realizamos un trabajo descriptivo, retrospectivo de una base de datos llenada en forma prospectiva, analizando las historias clínicas de los pacientes sometidos a RARL de forma electiva en MUCAM y la Clínica Quirúrgica “B” del Hospital de Clínicas en el período Noviembre 2007 – Setiembre 2013.

Se incluyeron en esta muestra todos los pacientes en los que se realizó una RARL con lesiones de recto medio y alto y algunos casos que presentaban tumores de sigmoides distal. Se excluyeron los tumores de recto bajo, dado que para esta topografía no utilizamos el abordaje laparoscópico por  dificultades técnicas que encontramos a ese nivel.

En relación a los aspectos técnicos de la RARL, describiremos sucintamente las variantes que nosotros utilizamos.

El paciente se coloca en posición de Lloyd-Davies o “Y” invertida, con ambos brazos abiertos, en Trendelemburg y lateralizado a la derecha; esta es la posición inicial, pudiendo requerir en el transcurso de la cirugía cambios de la misma, sobretodo si es necesario movilizar el ángulo izquierdo del colon.

Para la RARL el equipo quirúrgico se dispone con el cirujano a la derecha del paciente, próximo a la fosa ilíaca derecha, el primer ayudante a su izquierda y el segundo ayudante entre las piernas del paciente o sobre el lado izquierdo según sea necesario; por su parte la instrumentista se coloca a la derecha del cirujano. Para el descenso del ángulo esplénico el cirujano se cambia de posición y se ubica entre las piernas del paciente y el monitor se desplaza por encima del hombro izquierdo de éste.

Trabajamos con una presión del neumoperitoneo de 9 a 11mm Hg, logrando así una cavidad adecuada y segura, disminuyendo el riesgo que implica el uso de presiones mayores (compresión vena cava inferior y circulación esplácnica con disminución del retorno venoso, enfriamiento del paciente y restricción de la excursión diafragmática). Lo realizamos de preferencia con un trócar óptico o mediante abordaje abierto supraumbilical, y eventualmente por técnica cerrada con aguja de Veress.

Los puertos que utilizamos para esta cirugía son generalmente 5, disponiendo los mismos como ilustra la imagen 1.

Imagen 1. Posición del paciente y puertos en la resección anterior de recto.

Siempre comenzamos con un abordaje medial por detrás del pedículo hemorroidal superior, identificando así rápidamente los nervios presacros y secundariamente el uréter izquierdo y vasos gonadales, lo que nos permite una disección segura teniendo individualizadas dichas estructuras. La sutura colorrectal la realizamos con técnica de doble stappler mediante sección del recto con máquina lineal cortante de 45mm carga azul; exteriorización de la pieza optando por incisión tipo Mac Burney en fosa ilíaca izquierda, incisión de Pfanestiel o por mediana infraumbilical; y anastomosis con sutura circular 29mm o 31mm. La hemos realizado intracorpórea, o mediante un abordaje de Pfanestiel, realizando la sección del recto con máquina de sutura Contour® y completando la anastomosis de igual forma con sutura circular.

Destacamos la utilidad del dispositivo de retracción y protección tipo Alexis®, para facilitar la separación y disminuir el riesgo de contaminación e implantes parietales, cada vez que es necesario extraer una pieza oncológica y/o eventualmente contaminada.

 

Resultados

Desde el año 2007 hemos realizado 89 cirugías laparoscópicas colorrectales, de las cuales 34 (38%) fueron RARL, destacando que 21 (2/3 aprox) de ellas se realizaron en los últimos 2 años y medio, observándose un claro incremento en el número de las mismas vinculado a la adquisición de una mejor destreza quirúrgica (gráfica 1).

Gráfica 1.Cirugías realizadas por año.

Se operaron por vía laparoscópica 34 pacientes (22 mujeres) (gráfica 2), con un promedio de edad de 63 años (31-86 años), el tiempo quirúrgico promedio fue de 147 minutos (80-240 minutos) (gráfica 3).

Gráfica 2.Distribución por sexo.

Gráfica 3.Tiempo quirúrgico.

El tiempo promedio de internación fue de 6,5 días (4/25 días), el mayor tiempo fue debido a paciente que requirió una reintervención por una falla de sutura. 24 pacientes (70%) tuvieron una estancia hospitalaria menor o igual a 6 días.

De los 34 pacientes operados, 32 presentaban adenocarcinomas con diferentes grados de diferenciación, siendo 20 de ellos T3 (localmente avanzados)(gráfica 4).Se intervinieron 25 tumores de recto alto y 9 de recto medio, destacando que no incluímos ningún caso de recto bajo al no utilizar el abordaje laparoscópico para su resección.

Gráfica 4.Tamaño tumoral.

El recuento de ganglios en las piezas de resección fue de 15 promedio (mínimo 7, máximo 32), con una mediana de 19,5 (gráfica 5) No se incluyo la clasificación de Quirke para valorar la calidad de la excéresis mesorrectal (integridad de la fascia mesorrectal) por no contar con los criterios en los informes anatomopatológicos de ambas instituciones. No obstante, destacamos que las piezas mostraron en un 100% margen distal y circunferencial libres de tumor, siendo todas las resecciones R0.

Gráfica 5.Número de Ganglios Resecados.

Del total de las piezas de resección, 21 (66%) presentaron ganglios negativos (N0), hecho llamativo si tomamos en cuenta que casi el 60% de los pacientes operados presentaban al momento del diagnóstico tumores T3 (gráfica 6).

Gráfica 6.Porcentaje de ganglios positivos.

De acuerdo a la clasificación TNM de la UICC la muestra obtenida se reparte en estadíos como lo documenta la gráfica 7, demostrando la misma que 2/3 de los pacientes operados son de riesgo intermedio de recaída, y el tercio restante de moderado y alto riesgo.

Gráfica 7.Estadificación final.

Respecto a las complicaciones quirúrgicas mayores destacamos por su relevancia en cuanto al pronóstico vital y la necesidad de realizar una reintervención, la falla de sutura. En nuestra serie tuvimos 1 paciente con esta complicación, lo que representa un 3% del total. Se trataba de un hombre, con un tumor T3, en el cual la sección rectal a nivel de la ampolla requirió de 3 disparos de sutura mecánica, hecho que interpretamos como una falla técnica en la confección de la anastomosis (gráfica 8).

Gráfica 8.Falla de sutura.

Las otras 3 complicaciones (9%) fueron una laceración esplénica solucionada en el intraoperatorio, una lesión inadvertida de asa delgada que fue reparada por laparoscopía a las 24hs de la cirugía inicial y una evisceración por el puerto de la fosa ilíaca derecha a los 10 días de la cirugía que requirió realizar un cierre parietal con sutura irreabsorbible mediante una minilaparotomía sobre el puerto; por tanto fueron reintervenidos 3 pacientes (gráfica 9).

Otro de los ítems a valorar en la cirugía mayor abdominal, con repercusión en la calidad de la cirugía y sus costos, es el número de pacientes que requirieron readmisión hospitalaria; la cual en nuestra serie fue de 2,9%, representada por la paciente que presentó la evisceración por el puerto de fosa ilíaca derecha.

Gráfica 9.Reintervenciones.

No hubo mortalidad quirúrgica, destacando que todos los pacientes operados fueron seleccionados para cirugía electiva, de acuerdo al riesgo anestésico y al tamaño tumoral. No se operó ningún paciente con ASA mayor a 3 ni T4, hechos que aumentan la morbimortalidad del acto anestésico-quirúrgico.

Los pacientes fueron seguidos 19 meses de promedio, con un máximo de 52 meses y un mínimo de 2 meses (gráfica 10). Pero los resultados oncológicos en relación a sobrevida global, tiempo libre de enfermedad, recaída locorregional y sistémica, fue analizada solamente en 15 pacientes con un seguimiento mayor a 18 meses, tiempo en el cual se observa el mayor número de éstos eventos.

Gráfica 10.Seguimiento.

De los 32 pacientes intervenidos por adenocarcinomas 6 recibieron RT adyuvante, 1 RT+PQT neoadyuvante, y a 18 se les realizó quimioterapia exclusivamente; 9 con Capecitabine + Oxaliplatino, 2 recibieron también estas drogas asociadas a Bevacizumab, y a 7 solo se les administro Capecitabine.

De los 2 pacientes intervenidos en Estadío IV al momento del diagnóstico, uno falleció a los 26 meses, luego de recibir 8 ciclos de Capecitabine + Oxaliplatino, y el otro se mantiene vivo 36 meses tras la cirugía habiendo recibido quimioterapia de mantenimiento con Capecitabine + Oxaliplatino + Bevacizumab durante 25 meses con remisión imagenológica de las lesiones hasta recaída hepáticaa los 25 meses de la cirugía; posteriormente se ha logrado estabilizar las lesiones desde el punto de vista imagenológico con Irinotecan.

2 pacientes sufrieron recaída hepática de la enfermedad; uno fallece a los 22 meses de la cirugía luego de recibir radioterapia (RT) pelviana (5400 cGy) y Capecitabine + Oxaliplatino por 8 series, y el otro recae a los 12 meses de la cirugía, recibiendo poliquimioterapia (PQT) en base a Capecitabine + Oxaliplatino + Bevacizumab hasta la actualidad, manteniendose estabilizadas las lesiones hepáticas.

Si bien el tamaño de la muestra no permite obtener conclusiones de significación estadística respecto a la sobrevida global, ésta fue de 94,1% (47,84 meses; IC 42,52-53,17) (gráfica 11). Por su parte la sobrevida libre de enfermedad para éste grupo de pacientes fue de 88,2% (44,11 meses; IC 36,91-50,31) (gráfica 12)

 

Gráfica 11.Curva Kaplan-Meier de sobrevida global. Gráfica 12. Curva Kaplan-Meier de sobrevida libre de enfermedad.

 

Discusión

La TME laparoscópica ofrece varias ventajas teóricas sobre la laparotomía, incluyendo una mejor visualización y una técnica quirúrgica mínimamente invasiva, con los pros que ésta conlleva, incluso podría mejorar los resultados quirúrgicos a corto plazo. A estas ventajas se agrega un demostrado menor impacto sobre la inmunidad del organismo. Hoy en día existen fundamentos sólidos que avalan el abordaje laparoscópico del cáncer de colon (tablas 1 y 2).

Tabla 1.Radicalidad oncológica, márgenes y número de ganglios resecados. ([1],[2],[3],[4])

 

Tabla 2. Radicalidad oncológica, Tiempo libre de enfermedad (RL) y Sobrevida (SV).(1,[5],[6],[7])

Un buen número de trabajos prospectivos randomizados han ratificado la seguridad oncológica de este abordaje.([8],[9],[10],[11])

El mayor beneficio respecto a la cirugía abierta está dado por el hecho de acompañarse de un trauma quirúrgico menor, que se traduce en un menor uso de analgesia, menor íleo postoperatorio, una estadía hospitalaria más breve y un reintegro social y laboral más rápido.

Intentaremos ilustrar algunas de las ventajas de la CLCR.

La cirugía laparoscópica ¿produce una menor respuesta infamatoria?

Si, y esta respuesta es avalada por distintos trabajos (tabla 3).

Tabla 3.  Respuesta inflamatoria luego de CLCR (EPR- Estudio Prospectivo Randomizado).([12],[13],[14],[15])

La cirugía laparoscópica ¿reduce el dolor?

Si, como lo demustran los trabajos de la tabla 4.

Tabla 4. Dolor postoperatorio luego de CLCR. (3,12,15,[16])

La CLCR ¿reduce las complicaciones parietales?

Si, de acuerdo a los trabajos mostrados en la tabla 5.

Tabla 5.Complicaciones parietales. (EP- Estudios prospectivos).(13,[17],[18])

En referencia a la recuperación del peristaltismo intestinal, la CLCR también tiene una relación directa en la reducción del íleo postoperatorio. Éste es mínimo luego de la cirugía laparoscópica comparado con la cirugía convencional colorectal, siendo otro de los mayores argumentos para inclinarse por la primera, sea ésta laparoscópica completa o videoasistida.([19])

Cuál es la única amenaza que preocupa todavía a la comunidad quirúrgica?

Nos referimos a la posibilidad de implantes parietales. Este es el punto que retraso el avance de la CLCR durante los primeros 10 años a partir de los primeros reportes de Alexander en 1993, seguidos luego por una cantidad de reportes aislados. Precisamente el hecho de que esos reportes fueran aislados y no hubiera ninguna serie que cuantificara su incidencia y mucho menos que comparara la cirugía abierta con  videoasistida es lo que mantuvo ese fantasma durante 10 años

La tabla 6 muestra algunos trabajos que compararon estos dos abordajes relacionados al número de implantes parietales.

Tabla 6.Comparación entre número de implantes según el tipo de cirugía.([20],[21])

Luego de analizados muchos trabajos (7,[22],[23],[24],[25],[26],[27]queda claro que los implantes parietales no representan un problema para la realización de la CLCR. Zmora(23) en el 2001 y Lacy(7) en el 2002 fueron los pioneros, con sus trabajos randomizados, en demostrar que la incidencia de implantes en los sitios de los trócares no tenían significación clínica ni estadística respecto a lo que ocurría en la cirugía laparotómica; si bien ya había indicios de ello en otros trabajos previos que ya hemos mencionado.

Las desventajas de la CLCR son la curva de aprendizaje dificultosa y prolongada, por tratarse de una cirugía de avanzada que requiere mucho tiempo de entrenamiento; la necesidad de un equipo e instrumental adecuados para realizar dicha cirugía, y finalmente la falta de entrenamiento de cirujanos coloproctólogos en la cirugía laparoscópica.

Refiriéndonos exclusivamente a la resección anterior de recto laparoscópica es sin dudas el punto álgido de la CLCR, sobretodo cuando nos referimos a la cirugía del recto bajo, entendiendo por tal la realizada en aquellos tumores por debajo de los 6cm de la margen anal. Existe hoy en día una división más práctica referente a los tumores de recto, que nos permite definir que tipo de resección se debe realizar; en aquellos que se encuentran por encima de los 10cm de la margen anal se postula realizar una resección que incluya por lo menos 5cm distales en el mesorrecto (excisión parcial del mesorrecto), mientras que en los que se topografían por debajo de esta distancia estaría indicada una excisión mesorrectal total.

Al analizar la última publicación sobre el análisis de los estudios clínicos randomizados COLOR II([28]) y CLASSICC([29]), ambos concluyen que la cirugía laparoscópica es segura y factible de realizar en el cáncer de recto. Postulando el primero de ellos que el abordaje laparoscópico del cáncer de recto es al menos no inferior, en cuanto a resultados a corto plazo, que la cirugía abierta. Por otro lado el análisis de los resultados a largo plazo del estudio CLASSICC, con una media de seguimiento de 62,9 meses, propone el uso de la cirugía laparoscópica para el tratamiento del cáncer colorectal.

En el estudio COLOR II se analizaron 699 cirugías laparoscópicas de cáncer de recto, de las cuales 418 (60%) se realizó una TME, lo que implica un importante número de anastomosis colorectales bajas y ultrabajas, con el consiguiente aumento de la morbimortalidad de dicha serie.

Al referirse a las fallas de sutura éstas se presentaron en un 13% de los casos en forma global, 11% para las lesiones de recto alto, 15% para las de recto medio y 11% para las de recto bajo; si excluímos estas últimas para analizar casos similares a los de nuestra serie, la casuística reportada en nuestro trabajo se encuentra por debajo de estos números hasta el momento, hecho que igual no es significativo dado el n pequeño de nuestra serie. Por otro lado las infecciones parietales fueron del 4% en forma global  (tabla 7).

Tabla 7.Morbilidad COLOR II trial (28)

Por su parte los días de hospitalización promedio reportados en el COLOR II fue de 8 días, con un mínimo de 6 y un máximo de 13, datos comparables a lo ocurrido con nuestros pacientes.

En cuanto a la radicalidad oncológica de la cirugía este grupo reporta un promedio de 10% de margenes circunferenciales positivos (tabla 8), una recolección promedio de 13 ganglios, con un máximo de 18 y un mínimo de 10 (tabla 9). Al referirse a la estadificación final TNM de los tumores resecados un 60% correspondían a estadios I y II y sólo 1/3 a estadios III, por tanto la mayoría de los tumores presentaban un riesgo bajo e intermedio de recaída locorregional (tabla 10).

 

Tablas 8 y 9.Margen circunferencial y número de ganglios aislados COLOR II trial (28).

Tabla 10.Estadio tumoral COLOR II trial (28)

Por su parte en Noviembre de 2012 se publicaron los resultados del estudio multicéntrico randomizado y controlado CLASSICC del Reino Unido, con un promedio de seguimiento de 62,9 meses, incluyendo 253 pacientes operados con abordaje laparoscópico de cáncer de recto.

En este trabajo la sobrevida media global reportada fue de 80,7 meses, y si nos referimos únicamente a los pacientes operados de cáncer de recto por abordaje laparoscópico fue de 82,7 meses, mientras que la conversión a cirugía abierta ensombrece el pronóstico logrando una sobrevida de 52,9 meses. Por su parte el tiempo libre de enfermedad promedio global para los pacientes operados por cáncer rectal fue de 70,6 meses, mientras que los que fueron abordados por laparoscopía el mismo fue de 70,8 meses (IC 52,1-90)

La recurrencia local a 10 años para los pacientes a los que se les realizo una resección anterior de recto fue de 9,9%, mientras que la recaída a distancia fue de 22,7% también luego de 10 años.

Si bien los beneficios de la RARL están bien establecidos, se trata de un procedimiento demandante que requiere una curva de aprendizaje prolongada y dificultosa, sobretodo por la falta de tutores calificados para realizar la misma en nuestro medio, así como la ausencia de programas de entrenamiento destinados a desarrollar y perfeccionar las técnicas quirúrgicas. La mayoría de los autores señala como punto clave de la cirugía laparoscópica del recto, la sección del recto bajo y las anastomosis ultrabajas, lo que ha llevando en muchos casos a forzar técnicas quirúrgicas para lograr resultados oncológicos, comprometiendo el estado funcional. Esta dificultad es patente de forma que las series que incluyen las resecciones del recto bajo incrementan el número de complicaciones y su gravedad, así como la mortalidad global del procedimiento.

 

Conclusiones

Concluimos de acuerdo a nuestros resultados que la RARL es factible y segura de realizar en nuestro país, con cifras de morbimortalidad similares a las presentadas en las series internacionales, tanto en cirugía laparoscópica como laparotómica.

Los resultados oncológicos evaluados tanto por las piezas de resección como por el seguimiento más allá de los 18 meses en relación a los índices de recaída locorregional y sistémica, sobrevida y tiempo libre de enfermedad calculado por las curvas de Kaplan-Meier son comparables a series internacionales.

Creemos muy importante realizar una correcta selección de los pacientes a plantearles RARL, tanto del punto de vista anestésico como la estadificación preoperatoria, a efectos de lograr resultados igualmente satisfactorios que los obtenidos con cirugía abierta.

 

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