RESECCIÓN COMPLETA DE QUISTE HIDATÍDICO ADHERIDO A VENA PORTA DERECHA POR LAPAROSCOPIA.

Benedetto Ielpo, Cristina Santamaría, Emilio Álvarez-Prida, Ana González-Ganso, Cristina Fernández, Luis González-Herráez, Jesús Silva, Pilar Suarez, Rebeca Martínez, Elena Urdiales, María Victoria Diago.

Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo. Sección de Cirugía Hepato-bilio-pancreática. Complejo Asistencial Universitario de León. León. España.

Correspondencia: ielpo.b@gmail.com (Benedetto Ielpo).

Hidatidosis hepática, quistectomía, laparoscopia.

 

Ver vídeo

Introducción:

La hidatidosis hepática es una parasitosis causada por el crecimiento de la larva del cestodo Echinococcus granulosus en el ser humano, que es huésped intermedio en el ciclo del desarrollo de este parásito (1). Pese al empleo de agentes antiparasitarios como el Albendazol y el Mebendazol, la cirugía sigue siendo el tratamiento de elección para eliminar la enfermedad, evitar recurrencias y las complicaciones derivadas (2).

Disponemos de dos tipos de actitud quirúrgica frente a estas lesiones según se extirpen en su totalidad o parcialmente. Históricamente los resultados obtenidos por las técnicas radicales en cuanto a recidivas y morbimortalidad son mejores, pero como en toda cirugía hepática, la localización de la lesión y las características del paciente pueden obligar a realizar intervenciones conservadoras al precio de una recurrencia más alta (3). Las técnicas conservadoras realizadas hasta el momento van desde la aspiración, drenaje, marsupialización o curetaje de la lesión. En cambio, la técnica más radical es la quisto-periquistectomía (1-4). La elección de la técnica depende principalmente de la localización y características del quiste, así como de la experiencia que tenga el equipo quirúrgico.

La cirugía hepática laparoscópica ha demostrado su eficacia y seguridad aportando las ventajas de la cirugía mínimamente invasiva respecto al abordaje abierto. Desde la primera descripción de una exéresis completa de un quiste hidatídico por abordaje laparoscópico en 1992 (5), muchos casos han sido publicados en la literatura, aunque la mayoría realizando drenajes y resecciones parciales, con unos resultados equiparables a la cirugía abierta convencional (6).

Mediante este vídeo queremos demostrar la factibilidad de realizar una quistectomía con periquistectomía hepática laparoscópica en un quiste complejo por su proximidad a estructuras vasculares.

 

Caso clínico y técnica quirúrgica:

Presentamos el caso de una mujer de 30 años que refiere clínica de dolor epigástrico asociado a pirosis y vómitos postprandiales desde hace 6 meses. No episodios de fiebre, ni ictericia ni otra clínica acompañante. Niega contacto con animales. No tiene antecedentes médico-quirúrgicos relevantes.

Ante el resultado negativo para test de aliento y las pruebas de función hepática dentro de parámetros normales, se decide realizar una ecografía abdominal. En la ecografía se visualiza una lesión nodular de contorno bien definido y ecogenicidad heterogénea, con algún foco hiperecogénico en su pared con sombra posterior que sugiere la posibilidad de calcificación y en la que no se identifica vascularización. Mide aproximadamente 5,4 cm de diámetro trasverso, se localizado en segmento V hepático y sugiere quiste hidatídico como primera posibilidad tipo CE 3 según la clasificación OMS (7). Se confirma la sospecha tras la realización de una resonancia magnética hepática que objetiva el quiste entre las ramas anteriores y posteriores de la vena porta derecha (ver vídeo), así como por el aspecto en la exploración quirúrgica que se aprecia en el video. No obstante, la serología para hidatidosis es negativa.

Con el objetivo de un posterior tratamiento quirúrgico se inició tratamiento con Albendazol 400mg cada 12 horas los dos meses previos a la intervención como intento para reducir el tamaño de la lesión y mejorar su manejabilidad intraoperatoria. Se decide el abordaje laparoscópico para la extirpación del quiste y periquiste íntegros en su totalidad. En este caso, considerada la serología negativa y el cumplimiento del tratamiento con Albendazol preoperatorio, en acuerdo con el servicio de Anestesiología se decidió no aplicar ningún protocolo de premedicación para la profilaxis de anafilaxia ante la eventual rotura del quiste. Se utilizó profilaxis antibiótica preoperatoria con piperacilina-tazobactam y antitrombótica con heparina de bajo peso molecular y compresión neumática de miembros inferiores formando parte de los protocolos habituales de nuestro centro.

El neumoperitoneo se realiza con aguja de Veress en hipocondrio izquierdo y se accede a la cavidad abdominal mediante 4 trócares.: Un trocar peri-umbilical para la óptica de 10 mm, 2 trocares de 5mm y 10 mm en la línea medio-clavicular, simétricos y un trocar de 5 mm para realizar la maniobra de Pringle si se necesita. Como se puede ver en el video, visualizamos la lesión en el segmento V con adherencias a epiplón mayor y menor, así como a la vesícula biliar que se seccionan. Se identifica el hilio hepático aislándolo con un loop para una posible maniobra de Pringle en caso de sangrado durante la resección hepática. Se completa las adhesiolisis de las adherencias perivesiculares con identificación y clipaje de arteria y conducto císticos para exposición de la lesión con exéresis vesicular posterior. Ante una posible rotura del quiste a cavidad abdominal se colocan dos compresas embebidas en peróxido de hidrogeno bajo el lecho de la lesión.

Dada la situación del quiste entre ambas ramas de la rama derecha de la porta se realiza una disección de la vena porta desde el hilo hepático hasta localizar la porta derecha. Se procede a la quistectomía y periquistectomía utilizando cavitador-aspirador quirúrgico ultrasónico CUSA para laparoscopia (CUSA® Excel, Integra LifeSciences, Plainsboro NJ, USA) y Ligasure (LigaSure™ Maryland, Medtronic, Medtronic Parkway, MN, USA). La hepatolisis con el CUSA® y Ligasure™ empieza desde el borde lateral para poder separar el quiste de las ramas portales derechas anteriores y posteriores, preservándolas y manteniendo la integridad del mismo, como se puede ver en el video. Durante la quisto- periquistectomia se aísla una rama de la vena supra hepática que se secciona con clips y Ligasure. La lesión y la vesícula biliar se extraen a través de una incisión de Pfannesnstiel con Endobolsa. No se dejó ningún drenaje.

La paciente es dada de alta al quinto día postoperatorio sin complicaciones continuando con Albendazol durante 4 semanas más, dada la buena tolerancia a dicho tratamiento de la paciente, a pesar de que no se abrió ni se rompió el quiste durante la cirugía.

 

Discusión:

El tratamiento de los quistes hidatídicos hepáticos siempre supone un desafío quirúrgico dada la posibilidad de diseminación intraabdominal y/o shock anafiláctico asociado.

Las ventajas de la cirugía laparoscópica sobre el acceso abierto están ampliamente documentadas: menor analgesia requerida postoperatoria y estancia hospitalaria, restauración precoz del tránsito intestinal, reincorporación precoz a la actividad laboral y sobre todo disminución del riesgo de eventración y sangrado, así como mejores resultados estéticos (6,8-9).

Incluso para quistes próximos a los vasos, como en el caso descrito, el abordaje laparoscópico permite, a través de una mejor visión y de la disección del neumoperitoneo, una exéresis completa. El desarrollo y la mejora de los instrumentos de disección hepática como el CUSA®, ha permitido una mayor precisión en la individualización de las estructuras, lo que es especialmente útil en el abordaje laparoscópico, como se puede apreciar en el video. Incluso su simple drenaje laparoscópico se ha demostrado eficaz y seguro llevando al desarrollo de dispositivos o trócares específicos de punción, esterilización, triturado y aspiración como los propuestos por Rogiers et al y Palanivelu que describen un trocar especifico que permite a la vez aspirar y lavar el contenido del quiste (10,11) y cuyo uso está bastante extendido en centros donde se realiza tratamiento conservador de la hidatidosis.

Después del estudio randomizado de Arif et al (12) de exéresis directa versus cirugía previa suministración durante un mes de Albendazol, esta última pauta ha demostrado ser la que tiene un menor índice de recidiva post quirúrgica y la pauta actualmente más utilizada.

Actualmente no existen en la literatura estudios randomizados de tratamiento laparoscópico versus abierto del quiste hidatídico sino solo series laparoscópicas y estudios de comparación de series (6,13-18). Aunque en la mayoría de estos estudios no se reseca el quiste por completo, no se han presentado complicaciones mayores mediante el abordaje laparoscópico. De hecho, como en nuestro video, el quiste se puede aislar, al igual que en la técnica abierta, con gasas embebidas en peróxido de hidrógeno alrededor del lecho previniendo la diseminación intrabdominal. Otra forma de realizar este aislamiento es mediante inundación del hipocondrio con sustancias escolicidas.

 

Conclusión:

Concluimos que la quisto-periquistectomía laparoscópica puede ser un tratamiento seguro y efectivo en casos seleccionados y en manos de equipos con experiencia en laparoscopia hepática.

 

Declaraciones y conflictos de intereses: el manuscrito ha sido revisado y aprobado por todos los autores para su publicación. El vídeo no ha sido presentado en ninguna reunión científica y ningún autor tiene conflicto de intereses con la Revista Electrónica ACIRCAL.

 

Referencias bibliográficas:

  1. Milicevic M. Hydatid disease. In: Baumgart LH, ed. Surgery of the Liver and Biliary Tract. London: Churchill Livingston; 1994:1121–1150.
  2. Ammann RW, Fleiner-Hoffmann A, Grimm F, Eckert J. Long-term mebendazole therapy may be parasitocidal (sic) in alveolar echinococcosis. J Hepatol. 1998; 29:994–998.
  3. Dziri C, Haouet K, Fingerhut A. Treatment of hydatid cyst of the liver: where is the evidence? World J Surg. 2004; 28:731–736.
  4. Taylor, B. R. & Langer, B. Current surgical management of hepatic cyst disease. Adv. Surg 1998; 31:127-48.
  5. Katkhouda N, Fabiani P, Benizri E, et al. Laser resection of a liver hydatid cyst under videolaparoscopy. Br J Surg 1992; 79: 560–561.
  6. Gomez i Gavara C, López-Andújar R, Belda Ibáñez T, et al. Review of the treatment of liver hydatid cysts. World J Gastroenterol. 2015; 21:124–131.
  7. WHO; Informal Working Group on Echinococcosis. Guidelines for the treatment of cystic and alveolar echinococcosis in humans. Bull World Health Organ 1996; 74: 231
  8. Gupta N, Javed A, Puri S, Jain S, Singh S, Agarwal AK. Hepatic hydatid: PAIR, drain or resect? J Gastrointest Surg. 2011; 15:1829–1836
  9. Tai QW, Tuxun T, Zhang JH, Zhao JM et al. The role of laparoscopy in the management of liver hydatid cyst: a single-center experience and world review of the literature. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech. 2013; 23(2):171-5.
  10. Rogiers,C. Bloechle,C.E. Broelsch Safe decompression of hepatic hydatid cysts with a laparoscopic surgiport Br J Surg., 82 (1995).
  11. Palanivelu C, Senthilkumar, K. Jani,P.S. Rajan,K. Sendhilkumr,R. et al. Parthasarthi Palanivelu hydatid system for safe and efficacious laparoscopic Management of hepatic hydatid disease Surg Endosc., 20 (2006). .
  12. Arif SH, Shams-Ul-Bari NA, Zargar SA, Wani MA, Tabassum R, Hussain Z, Baba AA, Lone RA. Albendazole as an adjuvant to the standard surgical management of hydatid cyst liver. Int J Surg. 2008; 6:448–451
  13. Zgraggen K. Metzgern A. Kaiber C. Syntomatic simple cysts of the liver: treatament by laparoscopic surgery. Surg. Endosc 1991; 5(4):224-5.
  14. Zaharie F, Bartos D, Mocan L, Zaharie R, Iancu C, Tomus C. Open or laparoscopic treatment for hydatid disease of the liver? A 10-year single-institution experience. Surg Endosc. 2013; 27:2110–2116
  15. Polat FR. Hydatid cyst: open or laparoscopic approach? A retrospective analysis. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech. 2012; 22:264–266.
  16. Emelianov SI, Khamidov MA. [Laparoscopic treatment of hydatid liver cysts] Khirurgiia 2000; (11):32–34. 
  17.  Khoury G, Abiad F, Geagea T, Nabout G, Jabbour S. Laparoscopic treatment of hydatid cysts of the liver and spleen. Surg Endosc. 2000; 14:243–245. 
  18. Bickel A, Loberant N, Singer-Jordan J, Goldfeld M, Daud G, Eitan A. The laparoscopic approach to abdominal hydatid cysts: a prospective nonselective study using the isolated hypobaric technique. Arch Surg. 2001; 136:789–795.  

 

Descargar trabajo