HERNIA DE GARENGEOT, CONTENIDO INUSUAL DE SACO HERNIARIO

Jaime López Sánchez, María Fernanda Anduaga Peña, Isabel Silva Benito, Luis Muñoz Bellvís.

Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo. Complejo Asistencial Universitario de Salamanca. España.

Correspondencia: jalopsan@hotmail.com (Jaime López Sánchez).  

Hernia crural, Garengeot, apendicitis, hernioplastia, apendicectomía.

 

Introducción:

Se define como hernia de la región inguinocrural a toda protrusión de un órgano o tejido intraabdominal a través de un defecto de la pared abdominal localizado en dicho localización anatómica. Se trata de una patología muy frecuente en los Servicios de Cirugía General de todo el mundo. En EE.UU. se realizan alrededor de 700.000 reparaciones herniarias anuales, siendo una de las intervenciones quirúrgicas más comunes. A modo de resumen, podemos dividir las hernias inguinocrurales en hernias inguinales y hernias crurales, estas últimas con una incidencia mucho menor que las anteriores1-4.

La hernia de Garengeot se define como la presencia de una hernia crural en cuyo saco herniario se encuentra el apéndice vermiforme. Es un subtipo de hernia muy poco habitual (con una incidencia del 0,49% dentro de las hernias crurales). La presencia de apendicitis es más rara aún, presentándose entre el 0,08 y el 0,13%5. Fue descrita por primera vez por el cirujano de origen francés René Jaques Croissant de Garengeot quien efectuó en 1731 la primera intervención de una hernia crural conteniendo el apéndice no inflamado; la primera apendicitis en una hernia crural, algo todavía más infrecuente, fue intervenida por Hevin en 1785. Se han descrito menos de 100 casos de este tipo de hernia, la mayoría en mujeres postmenopáusicas, siendo su tratamiento aún hoy motivo de controversia6.

A continuación, se presenta un caso de una hernia de Garengeot complicada tratada en nuestro centro mediante apendicectomía por vía abierta crural y hernioplastia con plug de polipropileno según técnica de Lichtenstein.

 

Caso clínico:

Paciente mujer de 95 años de edad con antecedentes personales de hipertensión arterial, déficit de vitamina B12, hipertiroidismo y artroplastia total de cadera, totalmente independiente para las actividades básicas de la vida diaria. Acude a urgencias por la presencia de una tumoración dolorosa en región inguinocrural derecha de 5 días de evolución. A su llegada, la paciente presenta buen estado general, estabilidad hemodinámica y ausencia de fiebre. No refiere náuseas, vómitos, dolor abdominal durante los días previos ni alteración del tránsito intestinal.

En la exploración física, se evidenció un abdomen blando, depresible, no doloroso, sin signos de irritación peritoneal difusos, no se palparon masas ni visceromegalias a nivel abdominal, los ruidos hidroaéreos estaban presentes y no eran patológicos. En la región crural se evidenció una tumoración de 3x3 cm irreductible, dolorosa a la palpación, sin signos indirectos de compromiso vascular, por lo que sospechó una hernia crural incarcerada. Analíticamente no se evidenció leucocitosis ni alteración de LDH u otros datos que pudieran sugerir compromiso vascular intestinal. La radiología simple mostró un luminograma inespecífico.

Con el diagnóstico de sospecha de hernia crural incarcerada, se decide intervención quirúrgica urgente. Se accedió por vía cural derecha, objetivándose una tumoración indurada con forma ovoidea. Se decide apertura del saco herniario encontrándose el apéndice cecal con signos inflamatorios, por lo que se realiza una apendicectomía reglada, cierre del saco herniario con sutura continua y del orificio con un plug de polipropileno (ver Figura 1) fijado según la técnica de Lichtenstein por el borde inferior a la fascia pectínea, el medial al ligamento lacunar, el superior al ligamento inguinal y en la parte lateral a la vaina femoral con puntos sueltos de monofilamento irreabsorbible.

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Figura 1: Presencia de apéndice vermiforme inflamado con signos isquémicos en su punta, asociado a hematoma del meso apendicular.

El postoperatorio es favorable y la enferma fue dada de alta a las 48 horas sin incidencias. El informe de anatomía patológica confirma el diagnóstico de apendicitis aguda. Desde entonces sin complicaciones dado que la paciente no fue remitida en los meses posteriores a su ingreso por su médico de atención primaria.

 

Discusión:

La hernia de Garengeot es un subtipo infrecuente de hernia crural, mientras que definimos como hernia de Amyand al apéndice cecal incarcerado en una hernia inguinal7. Las hernias crurales, más frecuentes en mujeres, presentan unas tasas de complicaciones muy superiores a las hernias inguinales, alcanzando índices de estrangulación entre el 22% y 45% a los 3 y 21 meses, respectivamente, en contraposición con el 2,8% y 4,5 % de las hernias de la región inguinal, debido a que el canal femoral es más rígido y estrecho. Por ello, en la práctica habitual la sospecha firme de hernia crural incarcerada puede ser motivo de intervención quirúrgica urgente sin necesidad de pruebas de imagen complementarias.

Clínicamente, la hernia de Garengeot suele presentarse como una tumoración dolorosa a nivel inguinocural; según una serie, este fue el motivo de consulta en el 100% de sus pacientes7. El dolor abdominal característico de la apendicitis o el referido como consecuencia de una obstrucción intestinal es mucho menos frecuente. En el mismo trabajo, los pacientes tuvieron una media de presentación al diagnóstico de 5 días aproximadamente, datos que varían en función de las características basales de los pacientes, pudiendo retrasarse el diagnóstico debido a la presencia de sintomatología insidiosa en aquellos de edad avanzada. En nuestro caso, la paciente tuvo una media de tiempo de evolución al diagnóstico concordante con la literatura. Ninguno de los pacientes de la serie citada presentó alteraciones relevantes de las pruebas analíticas ni de imagen. Además, la sospecha diagnóstica de hernia crural complicada es indicación de cirugía urgente, motivo por el cual no es imprescindible la realización de pruebas de imagen. El diagnóstico definitivo, por tanto, suele ser intraoperatorio6. En nuestro caso, no realizamos pruebas de imagen complementarias y decidimos intervención quirúrgica urgente, manejo acorde a lo referido en la literatura actual.

En lo que respecta a la hernia de Garengeot, el tratamiento no se encuentra estandarizado, siendo motivo de controversia. Entre las diferentes técnicas encontramos accesos por vía abierta o laparoscópica, reparación con hernioplastia o herniorrafia, asociando o no apendicectomía. En vía abierta están descritos abordajes anteriores y posteriores preperitoneales. En relación con las reparaciones laparoscópicas, se ha descrito el uso de la técnica totalmente extraperitoneal (TEP) y la técnica preperitoneal transabdominal (TAPP)8, 9.

La realización de apendicectomía en este tipo de hernia es el primer punto que debemos debatir. Revisando la literatura actual, encontramos artículos donde refieren el manejo de la hernia de Amyand; la mayoría de los autores recomiendan realizar apendicectomía únicamente en aquellos pacientes que presentan inflamación macroscópica del apéndice. Estos postulan que, al realizar una apendicectomía, la cirugía pasa de ser de tipo limpia para convertirse en limpia-contaminada, limitando la colocación de material protésico en la reparación herniaria posterior. La realización de apendicectomía se ha asociado a un mayor riesgo de infección, fístula y recidiva herniaria. En contraposición, aquellos autores que recomiendan la extirpación del apéndice en todos los casos refieren que la apendicectomía eliminará las futuras complicaciones y disminuirá los falsos negativos. Además, la aparición de mallas biológicas o reabsorbibles, que pueden ser usadas en cirugías no limpias, nos facilitaría la realización de apendicectomía. Estos ejemplos de manejo de la hernia de Amyand se podrían extrapolar al manejo de la hernia de Garengeot10.

El segundo punto de conflicto se basa en la técnica de reparación herniaria. Pese a que la mayoría de los autores indican que la hernioplastia se debería realizar cuando se reintroduce el apéndice cecal sin extirpación, otros estudios muestran los buenos resultados del uso de prótesis tras resección intestinal secundaria a hernias complicadas en distintas localizaciones. Estas evidencias surgieren la posibilidad de realizar apendicectomía asociada a hernioplastia en los casos de hernia de Garengeot complicada11. En nuestro caso, la paciente fue tratada mediante hernioplastia crural y apendicectomía, ambas por vía abierta crural.

Algunos trabajos han notificado mayores tasas de infección de herida quirúrgica en abordajes infrainguinales o crurales, sin embargo, otros estudios han demostrado resultados exitosos en este abordaje5. La paciente no presentó infección de herida quirúrgica ni complicaciones asociadas a la hernioplastia. Por todo lo expuesto y debido a la baja incidencia de la enfermedad, no se pueden sacar conclusiones firmes sobre el abordaje y la técnica correcta6.

 

Conclusiones:

La hernia de Garengeot es una rara entidad, por lo que debido a su baja incidencia, carece de un tratamiento plenamente aceptado y consolidado. Los resultados de las técnicas usadas actualmente son heterogéneos y descartan un gold standard. Por tanto, el tratamiento se deberá individualizar dependiendo de la situación clínica de cada paciente y la experiencia de cada equipo, en lo que respecta a la apendicectomía y el tipo de reparación herniaria.

 

Declaraciones y conflicto de intereses: Este documento no ha sido enviado a ninguna otra revista científica, respetándose por tanto las leyes éticas de investigación. Luis Muñoz Bellvís es actualmente el presidente electo de ACIRCAL.

 

Referencias bibliográficas:

1.- Courtney M, Townsend JR, Daniel Beauchamp R, Mark Evers B, Kenneth LM. Sabiston Tratado de Cirugía. 19 ed. Barcelona; Elsevier España; 2013.

2.- Rosenberg J, Bisgaard T, Kehlet H, et al. Danish Hernia Database recommendations for the management of inguinal and femoral hernia in adults. Dan Med Bull 2011; 58:C4243.

3. - Schumpelick V, Treutner KH, Arlt G. Inguinal hernia repair in adults. Lancet 1994; 344:375.

4. - Carbonell Tatay F. Hernia inguinocrural. 1ª ed. Valencia: Ethicon; 2001.

5.- Shiihara M, Kato T, Kaneko Y, Yoshitoshi K, Ota T. De Garengeot hernia with apendicitis treated by two-way-approach surgery: a case report. J Surg Case Rep. 2017; 7: 1-3.

6.- González Alcolea N, Martínez Arrieta F, Lucena de la Poza JL, Jiménez Cubedo E, Sánchez Turrión V. Hernia de Garengeot: hernia crural incarcerada conteniendo el apéndice. Revisión de la literatura a propósito de 2 casos. Cir Esp 2017; 95: 177-178.

7.- H. Sharma,P.K. Jha,N.S. Shekhawat,B. Memon,M.A. Memon. De Garengeot hernia: An analysis of our experience. Hernia, 11 (2007), pp. 235-238

8.- Gallegos NC, Dawson J, Jarvis M, Hobsley M. Risk of strangulation in groin hernias. Br J Surg 1991; 78(10): 1171-1173.

9.- M. Beysens,L. Haeck,K. Vindevoghel. Laparoscopic appendectomy combined with TEP for de Garengeot hernia: Case report Acta Chir Belg, 113 (2013), pp. 468-470

10.- Sancho Muriel J, Torregrosa Gallud A, García Pastor P, López Rubio M, G. Argüelles B, Bueno Lledó JA. Hernia de Amyand: presentación de tres casos y revisión bibliográfica. Rev Hispanoam Hernia 2016; 4(4): 107-111.

11.- Comman A, Gaetzschmann P, Hanner T, Behrend M. De Garengeot hernia transabdominal preperitoneal hernia repair and appendectomy. JSLS 2007; 11(4): 496-501.

 

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