RESECCIÓN TRANSGÁSTRICA LAPAROSCÓPICA DE GIST: PRESENTACIÓN DE DOS CASOS.

R.E. Licardie Bolaños, C. Mosquera Fernández, N. Sanluis Verdes, D.A. Ferrusola Díaz, M.J. García Brao, P. Concheiro Coello, J.F. Noguera Aguilar.

Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo. Hospital Universitario de La Coruña. A Coruña, España.

Correspondencia: eugeniolicardie@hotmail.com (Raúl Eugenio Licardie Bolaños).

GIST, resección transgástrica, resección laparoscópica.

 

Introducción:

Los tumores gástricos submucosos son raros, siendo los tumores del estroma gastrointestinal (GIST) los más frecuentes. Este tipo histológico de neoplasia representa el 2% de los tumores digestivos.

La resección quirúrgica “en cuña” sin realizar linfadenectomía es la primera opción de tratamiento quirúrgico. Las técnicas mínimamente invasivas, tales como combinar el abordaje transgástrico y endoscópico son útiles en tumores localizados cerca de la unión gastroesofágica, evitando así el riesgo de estenosis que tendría la resección convencional en cuña [1].

En este trabajo se pretende describir el abordaje quirúrgico de tumores GIST en localizaciones complejas y notificar nuestra experiencia combinando resección transgástrica con o sin apoyo endoscópico, logrando una resección oncológica adecuada en dos casos (R0) realizados mediante este procedimiento.

Casos clínicos:

El primer paciente es un varón de 41 años de edad. En la gastroscopia se detectó una lesión submucosa de 2 cm localizada en el fundus gástrico (ver Figura 1a). En quirófano se utilizó una técnica de 4 trócares (1 trócar laparoscópico usual y 3 trócares intragástricos) y se realizó resección con endograpadora lineal (ver Figura 1b). Se retiró la pieza en una bolsa plástica de extracción y se concluyó el procedimiento con la sutura de los trócares gástricos (ver Figuras 2a y 2b).

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Figura 1: A.- Visión laparoscópica transgástrica de la lesión. B.- Resección en cuña del GIST, endoluminal, con endograpadora.

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Figura 2: A.- Extracción de pieza resecada con Endobag®. B.- Sutura parietal gástrica de los orificios de trócar intragástricos.

La segunda paciente es una mujer de 61 años de edad. En la gastroscopia se observó una lesión submucosa de 3 cm localizada en la unión gastro-esofágica (ver Figura 3a). Se realizó resección con espesor total de pared gástrica con endograpadora lineal (ver Figura 3b) y dispositivo Harmonic®, por las características de la tumoración (ver Figura 4a). Se precisó asistencia endoscópica para el cierre de la pared gástrica y para la extracción de la pieza (ver Figura 4b).

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Figura 3: A.- Imagen intragástrica de la lesión. B.- Empleo de endograpadora para la exéresis del GIST.

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Figura 4: A.- Empleo de Harmonic ® para completar la resección de espesor total.                  

B.- Extracción de pieza con asistencia por gastroscopia. 

La evolución postoperatoria de ambos pacientes fue satisfactoria: el primer paciente fue dado de alta al quinto día y la segunda, al séptimo día postoperatorio. La anatomía patológica definitiva confirmó la histología de GIST con bordes libres de enfermedad en los dos casos. No se han observado recurrencias en ambos pacientes en el seguimiento a tres años.

Desde el punto de vista técnico, se apreciaron importantes beneficios con respecto al acceso, visibilidad, precisión en la resección y potencial ayuda para prevenir lesiones de la unión gastroesofágica.

 

Discusión:

Los tumores del estroma gastro intestinal (GIST) representan un grupo histopatológico raro, pero diferente de neoplasias intestinales de origen mesenquimal. A pesar del desarrollo de un agente quimioterapéutico, el mesilato de imatinib, la cirugía sigue siendo el único tratamiento curativo para GIST no metastásico gástrico [2]. Se debe realizar una resección con márgenes negativos sin linfadenectomía.

El abordaje laparoscópico para tumores del estroma gastrointestinal se puede realizar si se aseguran unos márgenes de resección libres de enfermedad. La linfadenectomía no es necesaria, porque los GIST gástricos rara vez metastatizan a los ganglios linfáticos [3]. La resección en cuña se ha practicado en procedimientos abiertos y laparoscópicos [4]. Actualmente, la resección laparoscópica en cuña es una buena opción quirúrgica para el GIST gástrico y es una alternativa a la cirugía abierta convencional. Sin embargo, ha habido controversia en cuanto al tamaño del tumor en la cirugía laparoscópica para GIST gástrico [5]. Recientes informes muestran que la resección laparoscópica endogástrica o laparoscópica asistida por endoscopia se puede utilizar para los pequeños GIST gástricos [6].

La resección quirúrgica con márgenes negativos sin linfadenectomía ha sido el tratamiento de elección de GIST gástrico hasta ahora [1]. Histológicamente, se pensaba que un margen de 1 a 2 cm era necesario para una resección adecuada [9,10]. Sin embargo, más recientemente, DeMatteo et al. [7] dijeron que el tamaño del tumor y los márgenes quirúrgicos microscópicos negativos no determinaron la supervivencia. Por lo tanto, se acepta que el objetivo quirúrgico debe ser la resección completa con márgenes negativos únicamente [3, 11].

Por todo ello, la resección de cuña ha sido defendida por muchos investigadores para la mayoría de los GIST gástricos [3, 7, 8]. Actualmente, los GIST gástricos se consideran una buena indicación para la resección laparoscópica. Por otra parte, el desarrollo de dispositivos de grapado laparoscópico ha hecho la resección laparoscópica cuña sea una alternativa atractiva a la cirugía abierta convencional [12]. Ki-Han Kim et al. [2], describen que, la cirugía laparoscópica se ha realizado con una tendencia creciente anual, y la resección en cuña laparoscópica fue más comúnmente empleada que la cirugía tradicional. Esto demuestra que la resección laparoscópica en cuña se ha convertido en el pilar del tratamiento para el GIST gástrico [9].

La resección transgástrica laparoscópica, con o sin asistencia endoscópica, es un procedimiento posible y seguro, con resultados clinico-patológicos satisfactorios, sobre todo si el tumor submucoso está localizado cerca de la unión gastroesofágica o en la curvatura menor [6]. Los tumores de la pared anterior gástrica y los de la pared posterior de carácter exofítico pueden dirigirse a un abordaje laparoscópico para resección “en cuña” [7].

Recientes informes del Grupo de Trabajo sobre el GIST de la Red Nacional Integral de Cáncer (NCCN) y la Conferencia de Consenso del GIST bajo los auspicios de la Sociedad Europea de Oncología Médica (ESMO) indican que la resección laparoscópica o laparoscópica asistida puede ser usada para GISTs gástricos pequeños, los <2 cm de tamaño) [6]. Sin embargo, Ronellenfitsch et al. [13] declararon que el tamaño del tumor no determinó la viabilidad de la resección laparoscópica en cuña, y la ubicación de los GIST gástricos no afectó directamente a la indicación de la resección laparoscópica en cuña. Yang et al [14] comunicaron el rendimiento de la resección laparoscópica ‘en cuña’ para los tumores de menos de 6 cm de diámetro. Por su parte, Ronellenfitsch et al. [13] y Huguet et al. [15] notificaron su experiencia acerca de la viabilidad para realizar resecciones laparoscópicas para tumores de más de 10 cm de diámetro. Las guías de práctica clínica japonesa para GIST sugieren que la resección laparoscópica de GIST gástrico menor de 5 cm parece seguro cuando se realiza por un hábil cirujano que está completamente familiarizado con las características neoplásicas de GIST gástrico [8].

La tasa de recidiva después de la cirugía en las series reportadas oscila entre el 17 y el 24%. En pacientes con recurrencia de GIST gástrico, algunos informes demostraron que una combinación de cirugía y quimioterapia dirigida, puede reducir el desarrollo de recurrencia o disminuir el riesgo de progresión de la enfermedad [12]. Generalmente se plantea asociar adyuvancia si hay factores de riesgo. La resección de cuña laparoscópica es un procedimiento útil para el tratamiento de pacientes con tumor submucoso incluyendo tumor del estroma gastrointestinal (GIST) gástrico. Sin embargo, la resección de tumores submucosos de tipo intragástrico puede ser problemática debido a la dificultad de juzgar con precisión la localización del crecimiento del tumor endoluminal, ya que a menudo se eliminan cantidades excesivas de mucosa sana; por lo tanto, la escisión local de espesor total mediante cirugía combinada laparoscópica y endoscópica es un procedimiento prometedor para estos casos. Nuestra experiencia con la asistencia endoscópica nos hace pensar que este procedimiento es un método de tratamiento seguro, factible y mínimamente invasivo para GIST gástricos de menos de 5 cm de diámetro, con resultados similares a la resección laparoscópica convencional en cuña. La ventaja importante del abordaje combinado es la reducción en el área resecada de la pared gástrica en comparación con la resección de cuña laparoscópica convencional usando una grapadora lineal.

El cáncer gástrico precoz se ajusta a los criterios de la resección endoscópica; sin embargo, si realizar una disección submucosa endoscópica es difícil, el procedimiento de abordaje combinado laparoscópico y endoscópico, podría ser una buena alternativa. En el futuro, la cirugía laparoscópica asistida por endoscopia gástrica es probable que también esté indicada para los tumores duodenales, así como en los tumores gástricos. Además, los avances en la tecnología endoscópica y laparoscópica han generado varias técnicas de abordajes combinados, lo que conduce a una cirugía aún menos invasiva [16].

 

Conclusiones:

Los resultados clínicos de los GIST gástricos con potencial maligno muy bajo o bajo fueron excelentes, la cirugía laparoscópica fue un tratamiento oncológico eficaz para el GIST gástrico. Pudimos observar que el abordaje laparoscópico de estos pacientes, con o sin asistencia endoscópica, mantiene los mismos resultados oncológicos que los obtenidos tras cirugía convencional.

Los abordajes mínimamente invasivos están apareciendo como una buena alternativa de abordaje a las técnicas tradicionales. Creemos que la cirugía laparoscópica sería una buena alternativa a la cirugía abierta, incluso para el tratamiento de GIST gástrico mayor de 5 cm de tamaño. La extracción de la pieza quirúrgica por vía oral, es una opción a tener en cuenta en tumores pequeños

 

Declaraciones y conflicto de intereses: No hay conflicto de intereses con la Revista Electrónica ACIRCAL.

 

Referencias bibliográficas:

1.- Kosai NR, Rajan R, Roslani EJ, Sutton PA, Mustafa M, Das S. Laparoendoscopic Transgastric Enucleation of an awkwardly sited Peri-Cardial Gastrointestinal Stromal Tumour (GIST): A Multi- Modal Approach. Clin Ter. 2015 Nov-Dec;166(6):248-52

2.- Kim KH, Kim MC, Jung GJ, Kim SJ, Jang JS, Kwon HC. Long term survival results for gastric GIST: is laparoscopic surgery for large gastric GIST feasible? World J Surg Oncol. 2012 Oct 31;10:230.

3.- Barajas-Gamboa JS, Acosta G, Savides TJ, Sicklick JK, Fehmi SM, Coker AM, Green S, Broderick R, Nino DF, Harnsberger CR, Berducci MA, Sandler BJ, Talamini MA, Jacobsen GR, Horgan S. Laparo-endoscopic transgastric resection of gastric submucosal tumors. Surg Endosc. 2015 Aug;29(8):2149-57.

4.- Lamm SH, Steinemann DC, Linke GR, Eucker D, Simon T, Zerz A, Stoll R. Total inverse transgastric resection with transoral specimen removal. Surg Endosc. 2015 Nov;29(11):3363-6.

5.- Ma JJ, Hu WG, Zang L, Yan XW, Lu AG, Wang ML, Li JW, Feng B, Zhong J, Zheng MH. Laparoscopic gastric resection approaches for gastrointestinal stromal tumors of stomach. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech. 2011 Apr;21(2):101-5.

6.- Wilhelm D, von Delius S, Burian M, Schneider A, Frimberger E, Meining A, Feussner H. Simultaneous use of laparoscopy and endoscopy for minimally invasive resection of gastric subepithelial masses - analysis of 93 interventions. World J Surg. 2008 Jun;32(6):1021-8.

7.- DeMatteo RP, Lewis JJ, Leung D. Two hundred gastrointestinal stromal tumors: recurrence patterns and prognostic factors for survival. Ann Surg. 2000, 231: 51-58. 

8.- Privette A, McCahill L, Borrazzo E, Single RM, Zubarik R. Laparoscopic approaches to resection of suspected gastric gastrointestinal stromal tumors based on tumor location. Surg Endosc. 2008 Feb;22(2):487-94.

9.- Huguet KL, Rush RM, Tessier DJ, Schlinkert RT, Hinder RA, Grinberg GG, Kendrick ML, Harold KL. Laparoscopic gastric gastrointestinal stromal tumor resection: the mayo clinic experience. Arch Surg. 20, 143: 587-590.

10.- Ronellenfitsch U, Staiger W, Kahler G, Strobel P, Schwarzbach M, Hohenberger P: Perioperative and oncological outcome of laparoscopic resection of gastrointestinal stromal tumour (GIST) of the stomach. Diagn Ther Endosc. 2015, 2015: 286138

11.- van der Zwan SM, DeMatteo RP. Gastrointestinal stromal tumor: 5 years later. Cancer. 2005, 104: 1781-1788.

12.- Iesalnieks I, Rümmele P, Dietmaier W, Jantsch T, Zülke C, Schlitt HJ, Hofstädter F, Anthuber M. Factors Associated With Disease Progression in Patients With Gastrointestinal Stromal Tumors in the Pre-Imatinib Era. Am J Clin Pathol. 2005 Nov;124(5):740-8.

13.- Ronellenfitsch U, Staiger W, Kahler G, Strobel P, Schwarzbach M, Hohenberger P: Perioperative and oncological outcome of laparoscopic resection of gastrointestinal stromal tumour (GIST) of the stomach. Diagn Ther Endosc. 2009, 2009: 286138

14.-Yang HK, Park DJ, Lee HJ, Kim HH, Kim WH, Lee KU: Clinicopathologic characteristics of gastrointestinal stromal tumor of the stomach. Hepatogastroenterology. 2008, 55: 1925-1930

15.- Huguet KL, Rush RM, Tessier DJ, Schlinkert RT, Hinder RA, Grinberg GG, Kendrick ML, Harold KL: Laparoscopic gastric gastrointestinal stromal tumor resection: the mayo clinic experience. Arch Surg. 2008, 143: 587-590.

16.- Namikawa T, Hanazaki K. Laparoscopic endoscopic cooperative surgery as a minimally invasive treatment for gastric submucosal tumor. World J Gastrointest Endosc. 2015 Oct 10;7(14):1150-6.

 

 

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