APENDICITIS POR ENDOMETRIOSIS APENDICULAR

Cristina Santamaría Revueltaa, Tomás González Elosuaa, Adriana Cavero Ibiricua, Irene Oliva Lópeza, Haydée Calvo Garcíaa, María Inmaculada Matanza Fernándezb, María Victoria Diago Santamaríaa.

ª Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo; b Servicio de Anatomía Patológica. Complejo Asistencial Universitario de León. León. España.

Correspondencia: csantamariarevuelta@gmail.com (Cristina Santamaría Revuelta).

Endometriosis intestinal, apendicitis endometrial, abdomen agudo.

 

Introducción:

El dolor en fosa ilíaca derecha tiene un diagnóstico diferencial amplio en mujeres en edad fértil teniendo en cuenta la patología ginecológica existente. Entre las posibilidades diagnósticas se encuentra la endometriosis.

Es una patología cuya prevalencia está en aumento y que puede afectar a cualquier mujer en edad fértil manifestándose de múltiples formas. Los implantes intestinales son los que en mayor medida pueden dar complicaciones que obliguen a una actitud quirúrgica para resolver el cuadro clínico.

El objetivo de este trabajo es describir el diagnóstico de una causa poco frecuente de apendicitis como es la endometriosis intrapendicular. Se realiza una revisión de los casos existentes en el Complejo Asistencial Universitario de León en los últimos 10 años y se compara con la literatura existente.

 

Caso clínico:

Presentamos el caso de una paciente de 31 años sin antecedentes personales ni familiares de interés. Niega uso de anticonceptivos orales ni embarazos previos. No intervenciones quirúrgicas previas.

Refiere dolor abdominal generalizado de 24 horas de evolución. El dolor ha ido aumentando de intensidad progresivamente localizándose finalmente en fosa ilíaca derecha. Empeora con los movimientos y mejora con el reposo. No presenta fiebre ni alteraciones en el tránsito intestinal en días previos y la última deposición la realizó ese mismo día sin objetivarse productos patológicos. A su vez refiere nauseas sin vómitos e hiporexia. No síntomas urinarios ni dispareunia ni alteraciones del flujo vaginal previas. Fecha de la última regla 8 días antes, regularidad del ciclo cada 26-27 días.

A la exploración física encontramos dolor localizado a la palpación en fosa ilíaca derecha con signos de Blumberg y Rovsing positivos y defensa voluntaria. No signos de irritación peritoneal, no se palpan masas ni megalias.

Analíticamente presenta una PCR 144.9 con 10300 leucocitos y 75.9% de neutrófilos, hemoglobina 14.3 gr/dl, plaquetas 281000 y TP 75%. Resto de parámetros dentro de la normalidad.

En la radiografía de abdomen simple no se encuentra ninguna alteración significativa: heces en marco cólico, no dilatación de asas de intestino delgado, aire en ampolla rectal.

Ante la sospecha de cuadro de apendicitis se le realiza una ecografía abdominal que identifica una imagen hiperecogénica con sombra acústica posterior, de aproximadamente 8 mm que podría corresponder a un apendicolito. Asimismo, se acompaña de líquido libre pericecal discretamente ecogénico y marcada alteración de la grasa locorregional, con engrosamiento del íleon terminal, en probable relación con afectación inflamatoria por vecindad; todos ellos hallazgos sugestivos de apendicitis aguda complicada

Ante el estado clínico de la paciente se decide realizar apendicectomía laparoscópica reglada. En ella no se observan signos de peritonitis, el líquido peritoneal es seroso y se identifica un apéndice flemonoso engrosado en todo su calibre sin otras alteraciones intraabdominales.

El postoperatorio transcurre de forma favorable con tolerancia progresiva y mejoría del estado general, siendo dada de alta al segundo día de la intervención.

La anatomía patológica fue informada de endometriosis apendicular (ver imágenes 1-3).

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Imágenes 1 y 2. Tinción de Hematoxidina-Eosina. Se tiñe la mucosa endometrial en la pared del apéndice (área intensamente basófila). Ausencia de malignidad. Numerosos polimorfonucleares en relación con proceso inflamatorio agudo.

0502.jpgImagen 3. La tinción de inmunohistoquímica presenta positividad para estrógenos.

 

Discusión:

El dolor en fosa ilíaca derecha tiene un diagnóstico diferencial amplio en mujeres en edad fértil teniendo en cuenta la patología ginecológica existente (1).

La endometriosis consiste en el crecimiento ectópico de epitelio endometrial que afecta a un porcentaje que varía entre el 4 y el 17% de mujeres en edad fértil. Su síntoma más frecuente es el dolor durante las relaciones sexuales y/o entre ciclos menstruales y su complicación más prevalente es la esterilidad (2).

En 1922 Sampson describió por primera vez la endometriosis intestinal (7). La endometriosis intestinal supone un 3-12% del total y por lo general, es asintomática. Entre los síntomas más frecuentes se encuentran el dolor rectal irradiado a periné, los cambios en el ritmo deposicional, dolor crónico en ambas fosas ilíacas así como cuadros oclusivos intestinales y más raramente complicaciones como la apendicitis aguda (3).

Los implantes endometriales en el aparato digestivo incluyen según orden de mayor a menor frecuencia el recto y colon sigmoide (88%) (7), intestino delgado (7%) y con menor frecuencia el apéndice cecal (2-3%). Dada esa baja frecuencia de implantes apendiculares la aparición de apendicitis aguda secundaria a endometriosis tiene una prevalencia muy baja (2).

Los cuadros clínicos que pueden manifestar este proceso van desde la no aparición de síntomas hasta la apendicitis aguda, pasando por la invaginación con la consiguiente oclusión intestinal o dolor crónico en fosa ilíaca derecha asociado o no a melenas (7).

En el período comprendido entre 2007 y 2017 se registraron 3307 apendicectomías en el Complejo Asistencial Universitario de León; dentro de este total se obtuvieron 10 resultados anatomopatológicos dentro de las piezas (apéndices) enviadas compatibles con endometriosis en mujeres en edad fértil de entre 28 y 47 años.

La recogida de datos sobre estas pacientes se realizó de forma retrospectiva. Se registraron variables descriptivas como síntomas y signos, hallazgos en las pruebas complementarias y resultados anatomopatológicos que fueron revisados.

De estos 10 casos encontrados en los apéndices enviados al registro anatomopatológico el 50% (5 casos) fueron apendicitis aisladas con tejido endometrial intrapendicular cuya inflamación supuso la obstrucción apendicular con el consiguiente cuadro clínico. La otra mitad correspondían a implantes serosos apendiculares en el contexto de una enfermedad endometrial conocida previamente o no. En ninguno de los casos se planteó la realización de una laparoscopia exploradora al no sospecharse esta patología ni obtener hallazgos compatibles en las pruebas complementarias. Durante las intervenciones llevadas a cabo mediante acceso laparoscópico no se observaron alteraciones macroscópicas ni implantes que sugiriesen la existencia de endometriosis.

El porcentaje de endometriosis apendicular con manifestación de apendicitis aguda se sitúa en un 0.3% en nuestro centro. En el mayor estudio publicado, donde se recogieron datos de 71000 pacientes, Collins registró un porcentaje de 0.05% (8). En el resto de bibliografía existente, la gran mayoría reportes de casos como el presente, se recogen porcentajes que van desde el 0.03% en apendicectomías de urgencia (4,5,6), hasta un 4.4% (9) en apendicectomías realizadas en el contexto de episodios de dolor abdominal crónico recurrente.

 

Conclusiones:

Pese a ser una causa poco frecuente de apendicitis, la endometriosis apendicular debe contemplarse como posibilidad diagnóstica en mujeres en edad fértil con dolor en fosa ilíaca derecha sobre todo con carácter crónico acompañado o no de infertilidad. El uso de la técnica laparoscópica permite realizar una exploración completa y diagnóstica de la cavidad abdominal así como terapéutica por lo que se debe plantear como el mejor abordaje en mujeres jóvenes y en edad fértil, sobre todo en aquellas con historia de dolor crónico recurrente.

Dada su baja frecuencia y su presentación similar a un cuadro de apendicitis común, el diagnóstico preoperatorio es complejo e infrecuente, por lo que en prácticamente todos los casos se confirmarán los hallazgos mediante el estudio anatomopatológico. No obstante, como cirujanos debemos tener en cuenta esta patología para un mejor diagnóstico y tratamiento posterior de la misma.

 

Declaraciones y conflicto de intereses: Todos los autores han contribuido intelectualmente al trabajo, reúnen las condiciones de autoría y han aprobado la versión final del mismo. No existe conflicto de intereses con la Revista ACIRCAL. Este trabajo fue presentado en parte en la XIX Reunión de ACIRCAL celebrada en Burgos con fechas 8 y 9 de junio de 2017.

 

Referencias bibliográficas:

  1. Gustofson RL, Kim N, Liu S, Stratton P. Endometriosis and the appendix: a case series and comprehensive review of the literature. Fertil Steril. 2006;86:298-303.
  2. Bianchi A, Pulido L, Espín F et al. Endometriosis intestinal. Estado actual. Cir Esp 2007; 81(4): 170‐7.
  3. Beck DE, Roberts PL, Rombeau JL, Stamos MJ, Wexner SD. The ASCRS Manual of Colon and Rectal Surgery 2009. Endometriosis. Edit Springer. Pags 439‐448.
  4. Assenza M, Romagnoli F, Simonelli L, Ricci G, Bartolucci P, Modini C. Acute appendicitis or something else? A case report of cecal endometriosis in emergency setting. Ann Ital Chir. 2004;75:583-6.
  5. Limaiem F, Arfa N, Marsaoui L, Bouraoui S, Lahmar A, Mzabi S. Indian J Surg. 2015 Dec;77(Suppl 3):1285-90. doi: 10.1007/s12262-015-1278-8. Epub 2015 May 19.
  6. Laparoscopic Appendectomy for Appendiceal Endometriosis Presenting as Acute Appendicitis: Report of a Case A Idetsu et al. Surg Today 37 (6), 510-513. 2007 May 28.
  7. Intestinal endometriosis. Our experience.Sánchez Cifuentes Á1, Candel Arenas MF2, Albarracín Marín-Blázquez A1. Rev Esp Enferm Dig. 2016 Aug;108(8):524-5. doi: 10.17235/reed.2016.4292/2016.
  8. Collins DC. Seventy-one thousand human appendix specimens: a final report summarizing a 40-year study. Am J Proctol 1963; 14: 365–8
  9. Agarwala N, Liu CY. Laparoscopic appendectomy. J Am Assoc Gynecol laparosc 2003; 10: 166–8.

 

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