INCONTINENCIA FECAL (II): TRATAMIENTO

Jacobo Trébol López*, Ana Carabias Orgaz**, José Luis Marijuán Martín***.

(*) Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo, Sección de Cirugía Colorrectal y Unidad de Cirugía Peritoneal; (***) Jefe de Sección de Cirugía Colorrectal; Hospital Universitario La Paz, Madrid, España. (**) Servicio de Anestesiología. Complejo Asistencial de Ávila, Ávila, España.

Correspondencia: jacobotrebol@gmail.com (Jacobo Trébol López).

Incontinencia fecal, lesión esfinteriana, tratamiento.

 

El tratamiento de la incontinencia pretende mejorarla y con ello la calidad de vida. Se basa mayormente en evidencia “débil” como opiniones de expertos, series de casos, etc. La remisión a un especialista es recomendable cuando fracasan las medidas conservadoras o se sospecha una lesión corregible quirúrgicamente.

De forma escalonada, se dispone de las siguientes opciones terapéuticas:

 

1. Tratamiento de la enfermedad subyacente:

Puede mejorar o incluso corregirse al tratar su etiología. Por ejemplo, si existen diarreas se recomienda su estudio y suspender sus desencadenantes.

 

2. Medidas higiénico-dietéticas:

Incluye modificar los hábitos defecatorios (a horas concretas, estar sólo el tiempo necesario en el inodoro, etc.) y dietéticos (fibra alimentaria,…) y los ejercicios del suelo pélvico y los esfínteres. Pueden ser muy útiles en incontinencias menores y mejorar algunas mayores.

 

3. Medidas de barrera y de contención y tapones anales:

Especialmente útiles cuando fracasan o no son aplicables el resto de opciones. Su objetivo es retener las pérdidas fecales, evitar el olor y proteger la piel. Suponen parte muy importante de los gastos generados por la incontinencia.

Existe una gran variedad de dispositivos. La mayoría están diseñados para la incontinencia urinaria y no son adecuados para grandes volúmenes aunque pueden ser suficientes en incontinencias menores [1]. Hay dos tipos básicos y en ambos hay desechables o reutilizables: para uso corporal (se llevan puestos, los más empleados), y protectores para uso externo (cama, muebles, etc.), que se usan sobre todo como complemento de los primeros. Los productos para incontinencia moderada-grave (los más aptos para la fecal) son de gran tamaño y espesor, con amplias zonas de material absorbente de capacidad alta (2000-3000g). Los de incontinencia "leve" (urinaria o fecal discreta) son más pequeños, con una capacidad absorbente entre 50 y 500g [2]. Los de uso corporal son de los que existe una variedad más amplia; hay dos diseños principales: los implantables (protectores planos tipo compresa) y los pañales. Los protectores suelen tener un núcleo de sustancias superabsorbentes y son más aptos para moderadas o graves.

En la mayoría de países europeos y Norteamérica, los pañales desechables son los más usados mientras que en Reino Unido lo son los protectores implantables desechables [2]. Los servicios sanitarios de algunos países proporcionan algunos protectores absorbentes, pero en la mayoría de los países no están financiados.

Hay dos metanálisis Cochrane; en el primero (año 2000), los autores concluyen que hay pocos datos y de insuficiente calidad para emitir recomendaciones pero parece que los desechables son superiores a los reutilizables para disminuir los problemas cutáneos y que los superabsorbentes son mejores [3]. El segundo (de 2008) si tiene datos consistentes para emitir recomendaciones: no existe ningún diseño superior y hay variabilidad según el sexo. Los pañales son el diseño desechable más eficiente para los hombres y las mujeres prefieren los desechables de una pieza; los protectores implantables son una alternativa menos costosa. Una combinación de productos puede ser más efectiva y menos costosa.

Su uso asocia problemas como el difícil control del olor y complicaciones cutáneas. Para minimizarlos, se diseñaron los tapones anales (tampones u obturadores, ver figura 1). Hay un metanálisis Cochrane basado en estudios con alto abandono de pacientes (hasta 35%, ya que pueden ser difíciles de tolerar) y que concluye que pueden ser útiles en casos seleccionados, al menos a corto plazo, y que parece que los de poliuretano se toleran mejor que los de alcohol polivinílico [4].

También habría que mencionar en este grupo los productos dermatológicos necesarios para los problemas cutáneos secundarios a la incontinencia y las cremas de barrera con óxido de zinc o las lociones mentoladas con Calmoseptina [5].

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Figura 1: Ejemplo de obturadores anales.

 

4.       Tratamiento farmacológico:

La última revisión Cochrane refleja que los estudios están más enfocados a la diarrea que a la incontinencia, tienen alto riesgo de sesgos y, por tanto, concluyen que no hay buenos estudios comparativos entre el tratamiento conservador o el quirúrgico [6].

Para recordar los agentes empleados es muy orientativa una regla tipo “ABC” (de la A a la F) con sus iniciales en inglés, propuesta por Ehrenpreis et al [7]: A (Address underlying cause: identificar la causa subyacente), B (Bulking agents: formadores de heces), C (Constipating agents: astringentes), D (Directed sphincter injections: inyecciones intraesfinterianas), E (Enhancing agents of sphincter function: estimulantes esfinterianos), F (Fecal disimpaction, desimpactación fecal).

·  B: Formadores de heces: son fibras naturales o sintéticas que absorben agua, aumentan el volumen fecal y la percepción. Es uno de los tratamientos más prescrito. Su utilidad depende del tipo de deposiciones; son útiles ante diarreas crónicas moderadas o estreñimientos moderados pero si son normales son poco útiles y debería reducirse la fibra con dietas pobres en residuos. También se han empleado junto a fármacos antidiarreicos. Existen pocos estudios controlados, en uno de Bliss et al, se observó que reducían la incontinencia para heces líquidas (solo si aumentan la consistencia fecal) [8]. El metanálisis Cochrane de 2003 no se posiciona acerca de su eficacia[9]. Un estudio aleatorizado, comparativo y cruzado, evaluó añadir o restringir fibra con loperamida; concluyeron que ambas medidas tienen similar eficacia [10]. Otro comparó metilcelulosa frente a actitud expectante: la tasa de curación este agente fue significativamente mayor (46% vs 0%, p<0.001) pero el 68% de los casos precisaron añadir loperamida [11].

·  C: Antidiarreicos: los más empleados son la loperamida y la amitriptilina. La loperamida, el fármaco más usado, también parece mejorar la función anorrectal aumentando la presión de reposo [12] y parece superior y más segura que otros (difenoxilato, atropina o codeína) [13]. La amitriptilina también disminuye la motilidad rectal y mejora las presiones anales [14]. Otros fármacos ensayados son los inhibidores de los receptores tipo 3 (alosetron) y 4 de la serotonina que disminuyen la diarrea [5]. Los ensayos clínicos suelen ser en pacientes con deposiciones frecuentes. Según la revisión Cochrane [6], “los resultados parecen indicar que son superiores al placebo aunque puede haber efectos adversos” y “los datos son consistentes con su uso en pacientes con deposiciones líquidas, no para aquellos con consistencia normal”.

En resumen, si la incontinencia asocia menor capacidad colorrectal de “almacenamiento” o diarrea, hay que corregir su causa y si no se puede, modificar volumen y consistencia (fibra) y la expulsión fecal (antidiarreicos).

· D: inyecciones intraesfinterianas para mejorar su función (“bulking agents”): consiste en colocar un material biocompatible no absorbible en la submucosa o en el espacio interesfinteriano para aumentar su grosor y “cerrar” el canal anal, aumentar la presión y evitar los escapes. Están en expansión por sus esperanzadores resultados y por su baja invasividad.

Se han probado distintos materiales entre los que destacan: grasa autóloga, teflón, silicona, esferas de zirconium recubiertas de carbón, ácido hialurónico -NASHA- con microesferas de dextranómero -Dx-, colágeno dérmico porcino y microesferas cerámicas de hidroxilapatita cálcica [15].

Pueden aplicarse bajo todo tipo de anestesia y realizarse como procedimiento en consulta. La inyección se realiza a través de la piel o de la mucosa anal guiada por el tacto rectal o por ecografía (Ver figura 2).

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Figura 2: Esquemas de implantación de bulking agents.

Se han empleado esencialmente en pacientes con disrupción, disfunción o adelgazamiento del EAI y a veces con neuropatía pudenda asociada [16].

Los primeros trabajos, como el de Shafik et al. con politetrafluoroetileno [17] o grasa autóloga [18], el de Kumar et al. con glutaraldehido con colágeno [19] o el de Tjandra et al. con silicona [16], eran observacionales pero ya se han publicado ensayos clínicos comparativos y aleatorizados. Hay ciertas controversias en los resultados obtenidos por los distintos estudios; las dos principales revisiones sistemáticas publicadas, la de Luo et al. [20] y la de la Cochrane [15], coinciden en que la evidencia es escasa y procedente de estudios poco potentes con seguimientos cortos. Ambas afirman que son seguras, con escasas y leves complicaciones pero no pueden extraer conclusiones de la eficacia sobre todo a largo plazo.

·E: agentes potenciadores del esfínter: se ha usado preferentemente fenilefrina tópica y en menor medida valproato [21] o pomada de zinc-aluminio [22].

Con respecto a la fenilefrina hay pocos estudios (casi todos del período entre 2000 y 2005) y se ha aplicado este fármaco, esencialmente, en individuos sin lesiones esfinterianas. Se postulan, como mecanismos de acción, las alteraciones presivas y del flujo sanguíneo local. Los resultados son variables: en algunos trabajos son bastante alentadores [23] mientras que en algún ensayo aleatorizado no hay diferencias con placebo en incontinencia idiopática [24] o tras resección anterior baja [25]. Según la Cochrane, “podrían ser eficaces pero hacen falta más estudios” [6].

· F: desimpactación fecal: útil sobre todo en pacientes con estreñimiento e impactaciones frecuentes que requieren desimpactación y vaciado del colon con enemas o con polietilenglicol oral. Precisan un tratamiento prolongado para evitar recurrencias buscando defecaciones regulares con laxantes.

 

5. Biofeedback (biorretroalimentación):

Es un desarrollo de los ejercicios del suelo pélvico basado en el condicionamiento operativo: el paciente desarrolla unas actividades aprendidas y se le muestran sus resultados para mejorarlos progresivamente mediante su motivación. Existen distintas modalidades que pueden combinarse:

· Entrenamiento de la fuerza: son ejercicios de contracción esfinteriana, del suelo pélvico y de la pared abdominal para “reaprender” la continencia mostrándole al paciente su rendimiento y progresos a través de monitores. Se hace con control manométrico, electromiográfico o ecográfico.

· Entrenamiento de la sensibilidad: con balones intrarrectales que se distienden gradualmente hasta que se detectan. Si el paciente detecta antes las heces, es más probable encontrar un inodoro y/o contraer el ano. También se ha utilizado para pacientes con urgencia defecatoria.

· Entrenamiento de la coordinación: mediante un sistema de tres balones, uno de distensión rectal y otros dos para manometría anal. Cuando la distensión desencadena el reflejo rectoanal inhibitorio, es un momento de vulnerabilidad. Si le mostramos al paciente el descenso de presión, y le enseñamos a contrarrestarla con una contracción voluntaria que restablezca la presión de reposo, mejorará. 

Es importante destacar que en los estudios publicados existe heterogeneidad en los protocolos en cuanto al número o frecuencia de las sesiones, la intensidad y duración de los ejercicios y las instrucciones para la práctica en el domicilio.

Los resultados en las distintas series son variables, si bien casi siempre la efectividad supera el 50%, incluso mantenida en el tiempo. Sirva de ejemplo un artículo que alcanzó un 75% de mejoría sintomática y 83% en la calidad de vida tras 26-56 meses de finalizarlo [26].

La última revisión Cochrane es de 2012 [27] y no obtuvo conclusiones definitivas por los pocos ensayos controlados existentes. Se extrajeron dos conclusiones: “la biorretroalimentación anal y la estimulación eléctrica pueden mejorar los resultados comparados con la estimulación eléctrica o los ejercicios aislados” y “se sugiere que el biofeedback y los ejercicios pueden tener un papel terapéutico”. No se posiciona acerca de qué tipo de ejercicios, qué tipo de biofeedback ni si debe complementar otros tratamientos o cómo seleccionar casos potencialmente respondedores.

Una gran serie retrospectiva [28] de 513 pacientes con un cumplimiento del 75% objetivó una mejoría en más de un 70%; los predictores de buena respuesta fueron: completar el tratamiento (6 sesiones), mujeres, mayor edad y mayor gravedad. Los de no completarlo: varones, jóvenes e incontinencia moderada.

Destacaremos algunos estudios aleatorizados y algunos con seguimiento a largo plazo. En el ensayo comparativo de Heymen et al, el biofeedback demostró mejores resultados que los ejercicios aislados a 3, 6 y 12 meses de finalizarlo con tasas de respuesta superiores al 70% [29]. En el seguimiento a largo plazo (60 meses) de Lacima et al, un estudio no aleatorizado, el 86% de pacientes del grupo terapéutico eran totalmente continentes o tenían una reducción mayor del 75% en los episodios (p<0.001) [30]. En niños, los resultados son más discretos según la Cochrane [31].

En resumen, aunque hay resultados esperanzadores, las revisiones sistemáticas todavía no pueden clarificar si es verdaderamente eficaz o no comparándolo con otras opciones. Al ser poco agresivo y tener escasa morbilidad, puede resultar atractivo aplicarlo de forma generalizada; no obstante habría que considerar los datos económicos pues implica un importante despliegue de material y sobre todo de personal entrenado durante un tiempo generalmente prolongado.

 

6.  Neuroestimulación de raíces sacras (SNS):

Modalidad de reciente aparición y con gran desarrollo en los últimos 10-15 años. Es una técnica mínimamente invasiva que consiste en la aplicación de una corriente eléctrica de baja amplitud a los nervios sacros mediante un electrodo. El tercero es el nivel con mejor respuesta [32]; la raíz S3 es mixta (fibras motoras voluntarias, autonómicas eferentes y sensoriales aferentes). Este tratamiento busca modular nervios regionales y vías ascendentes para obtener la máxima contracción del suelo pelviano y el intestino posterior con la mínima estimulación de los miembros inferiores. Ver figuras 3-5.

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Figura 3: Esquema de sistema de SNS.

 No está claro su mecanismo real de acción; en una revisión se postulan tres: un reflejo somato-visceral (la estimulación de fibras somáticas genera inhibición de la actividad del colon y activación del EAI), una modulación de la percepción que disminuiría el reflejo defecatorio y un aumento en la actividad del EAE [33].

Las primeras experiencias fueron realizadas por Matzel en 1995 [34] en casos con esfínter íntegro. Se realiza un test de prueba tras colocar el electrodo bajo control fluoroscópico conectándolo a un generador externo durante 2-3 semanas; si la respuesta es satisfactoria, se coloca el implante permanente (generalmente en un bolsillo subcutáneo en las nalgas). Ambos procedimientos deben realizarse con anestesia local con/sin sedación consciente. La estimulación puede ser unilateral o bilateral (cuando fracasa la unilateral).

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Figura 4: SNS. Implante de prueba. Se colocan unas agujas que se cambian por electrodos bajo fluoroscopia y se valora la eficacia in situ. Se conecta a un generador externo temporal.

 

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Figura 5: Implante definitivo subcutáneo del neuroestimulador tras el período de prueba.

 Los resultados son muy positivos desde las primeras publicaciones (con tasas de respuesta de incluso el 90% [35]) aunque se precisaba extraer el dispositivo con cierta frecuencia, dato que ha disminuido en las series más recientes). Como ejemplo, una de las primeras grandes series fue la de Melenhorst et al [36] con 100 implantes definitivos en 134 pacientes (tasa de respuesta del test: 74.6%); se demostró un descenso significativo en el número de episodios (de 31.3 a 4.4 durante el test y seguimiento de 4,8 a 36 meses) con ascenso de la presión voluntaria. Veintiún pacientes fueron considerados “fracasos”. No aportaron datos acerca de las complicaciones.

Posteriormente se amplió la indicación a las lesiones esfinterianas, incluso en defectos superiores a 180˚. Ratto et al, revisan 10 trabajos con 89% de implantes definitivos, un descenso significativo en el número de episodios semanales (de 12.1 a 2.3), una mejoría en la escala de la Cleveland Clinic (de 16.5 a 2.3) y un aumento significativo en la capacidad de diferir la deposición [37]. Se ha empleado también con éxito en el síndrome de “resección anterior” [38].

Múltiples publicaciones han confirmado su efectividad a largo plazo. Así, por ejemplo, la serie de Hollingshead et al con 118 pacientes; a 91 de ellos (77%) se les coloca el implante definitivo; 14 (16%) tienen una pérdida total de eficacia (vuelta al estado basal o mejoría menor del 50% de episodios) en 11,5 meses de media y 5 individuos alcanzaron una pérdida parcial (reaparición de episodios en “curados” que todavía tienen una reducción mayor del 50% o aumento de puntuación en escalas) con una media de 47 meses. De los 18 casos seguidos a 5 años, 15 mantenían respuesta (11 cura y 4 pérdida parcial) y 3 la pierden totalmente; los 3 seguidos 10 años mantienen la curación [39].

Se ha publicado un gran metaanálisis comparando este procedimiento con la con el manejo conservador que incluyó 34 estudios (28 prospectivos no aleatorizados, 2 retrospectivos, uno prospectivo cruzado, dos doble ciego cruzados y solo uno aleatorizado) con un seguimiento de 2 a 35 semanas [40]. Incluye 944 pacientes con 665 implantes definitivos (70,4%). Se alcanzó significación (p<0,001) en las siguientes variables: descenso medio en episodios semanales (−6,83), descenso en la escala de Wexner (−10,57), tiempo para diferir la deposición (+7,99 minutos), mejoría en casi todas las categorías del SF-36 y el FIQL y mejoría manométrica. Analizando subgrupos, los mayores de 56 años tenían menor mejoría funcional (manometría) pero más fisiológica y en la calidad de vida (escalas) y las mejorías se mantienen independientemente de la integridad del esfínter. La tasa de complicaciones en implantes permanentes fue del 15%, necesitando retirada en el 3% de los casos. Concluyen que es eficaz, aunque faltan datos a largo plazo, de mecanismos de acción y de factores predictivos de respuesta. La revisión Cochrane incluye seis ensayos (2 paralelos y 4 cruzados) con 219 pacientes. Concluyen que “pueden mejorar casos seleccionados que no respondieron al tratamiento conservador reservándose la cirugía directa para pacientes muy seleccionados o en los que fracasa la SNS” y que “la estimulación temporal puede identificar a aquellos con más probabilidades de responder, pero no a todos los que se beneficiarían”. La tasa de explante máximo es del 15% [41].

El último aspecto a considerar sería el económico; un trabajo de nuestro medio confirma que el precio es asumible: tendría un coste-efectividad de 16181€ (esfínter íntegro) y 22195€ (lesionado) por cada QALY ganado (en España se acepta como eficiente hasta 35000€/QUALY); lo cual supone añadir 0.07-0.1% de costes por caso [42].

Buscando menos invasividad y costes, se diseñó la modulación periférica del plexo sacro mediante la estimulación del nervio tibial posterior. Como ventajas se efectúa de forma ambulante e intermitente en sesiones y sin implantar material. Hay revisiones sistemáticas como la de Edenfield et al (17 estudios y 745 pacientes): aparece un descenso significativo en los episodios (tasas de respuesta a corto plazo del 30 al 83%) y en escalas, siendo menos consistente la mejoría manométrica y de la calidad de vida. Los eventos adversos fueron escasos y leves [43]. Como en otros tratamientos, faltan estudios aleatorizados y a largo plazo.

7.  Cirugía:

Debe reservarse para casos refractarios aunque ocasionalmente se realiza de forma inicial en lesiones musculares graves presenciadas o cuando existen anomalías proctológicas que suponen indicación quirúrgica per se [44]. La reparación “inmediata” está gravada con una tasa de lesiones residuales alta -hasta del 75%- y con pobres resultados funcionales. De hecho se recomienda que si no se realiza se difiera tres a seis meses para que desaparezca la inflamación. En general la mayoría de reparaciones se realizan de forma diferida, como el diagnóstico de la lesión.

El objetivo será restablecer una continencia satisfactoria manteniendo una defecación fisiológica. La técnica a usar dependerá de la causa de la incontinencia y las alteraciones morfológicas existentes. Sus resultados dependen de la calidad de la corrección, de la función del resto del intestino y de la psicología del paciente.

 La preparación para la intervención incluye varios aspectos relevantes:

· Preparación mecánica del colon: en general se recomienda una dieta pobre en residuos los días previos. Muchos autores recomiendan una preparación clásica con soluciones evacuantes; sin embargo otros no porque prefieren heces “duras” a un efluente semi-líquido continuado toda la cirugía. Se incluyen además lavados de la ampolla rectal y de la vagina con povidona yodada justo antes de la intervención. Todo ello es especialmente importante si hay posibles implantes protésicos.

· Anestesia: se puede realizar con anestesia regional o general. Algunos autores emplean la infiltración local con soluciones anestésicas con adrenalina para mejorar la analgesia, la disección tisular y disminuir el sangrado.

· Posición: según la escuela quirúrgica los procedimientos se realizarán en posición ginecológica o en prono tipo “navaja”.

· Protección de las reparaciones con estoma proximal: su realización sistemática no está justificada (asocia su morbilidad sin aportar beneficios) aunque en muchas series (especialmente las más antiguas) se realizan en un porcentaje importante. Su indicación depende de condicionantes como diarreas incontrolables, sepsis, tejidos debilitados o intervenciones iterativas.

· Cuidados perioperatorios: el sondaje vesical sistemático de corta duración se recomienda para evitar los esfuerzos pélvicos en el contexto de una retención urinaria y la contaminación de las heridas. La profilaxis antibiótica intravenosa es mandatoria. Se realizan curas con antisépticos de las heridas, incluyendo baños de asiento y evitando empaquetar las heridas (sobre todo si quedan abiertas, cierran en 4-6 semanas con/sin sutura secundaria). En cuanto al control del ritmo y características de la deposición, lo clásico era diferir la primera deposición (con reposo digestivo e incluso antidiarreicos) para facilitar la cicatrización [45]; sin embargo otros autores reinician precozmente la ingesta y añaden laxantes 2-3 semanas para evitar defecaciones duras [46] basándose en un ensayo aleatorizado de reparaciones inmediatas [47].

 

Las técnicas quirúrgicas [46,48] se pueden clasificar según distintos criterios; es muy docente la basada en los mecanismos lesivos de Lehur et al [48] (ver tabla 1):

Tabla 1.- Técnicas quirúrgicas en incontinencia e indicaciones generales.

Alteraciones anatomofuncionales esfinterianas:

Técnica:

Indicaciones:

Esfinterorrafia directa:

Defecto muscular con inervación aceptable.

Miorrafias del suelo pélvico:

Neuropatía pudenda.

Asociado o tras cirugía prolapso rectal.

Sustituciones esfinterianas por transposición muscular:

Imposibilidad de esfinterorrafia.

Denervación completa.

Lesiones graves EAI.

Reconstrucción tras amputación total.

Sustituciones esfinterianas por esfínter artificial:

Iguales a las de las de la transposición muscular.

Integridad anatomofuncional esfinteriana:

Técnica:

Indicaciones:

Anastomosis coloanal o ileoanal con reservorio.

Alteraciones de la distensibilidad.

Reconstrucción mucosa canal anal:

Alteraciones de la sensación

Técnicas no fisiológicas:

Colostomías terminales distales (derivación de heces a bolsa):

Fracaso de las otras opciones.

Elección del paciente.

Incapacidad mental (las primeras)

Estomas proximales (vaciamientos programados de colon):

Tabla 1: Técnicas quirúrgicas en incontinencia y sus indicaciones principales.

· Esfinterorrafia: descrita por Parks en 1971 e indicada principalmente para defectos musculares anteriores.

Se realiza una incisión arciforme o transversa sobre el periné anterior y se diseca el tejido fibroso hasta separar la mucosa anal del esfínter interno. Se diseca el EAE con su zona cicatricial (este tejido cicatricial puede extirparse o preservarse para anclar las suturas) y se procede a la reparación directa del defecto con o sin solapamiento (de unos 1-2cm) de los extremos. La disección no debe extenderse mucho lateralmente (no más allá de media circunferencia) para evitar dañar la inervación que viene posterolateralmente.

 No está claro que disecar y reparar por separado el EAI y el EAE (algunos autores plican el EAI esté o no lesionado y otros nunca lo hacen) aporte algún beneficio [49]. Si el cuerpo perineal está abierto se puede asociar una levatorplastia anterior suturando las fibras más internas del puborrectal con 3-4 puntos sueltos. Se sutura la mucosa a la piel intentando hacer una reparación en V-Y para aumentar la distancia entre el ano y la vagina dejando abierta una porción de la parte central para que drene, o puede cerrarse con un drenaje aspirativo. Puede verse esquematizada la técnica en la figura 6. La reparación de lesiones laterales y posteriores es menos exitosa[46]. También se han realizado plicaturas del EAE no lesionado.

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Figura 6: esfinterorrafia anterior directa con superposición (tomada de [48]).

 No está claro el mejor momento para la reparación en lesiones obstétricas. En cuanto al solapamiento o no, no existen diferencias en un estudio aleatorizado, si bien solapar puede producir más dificultades en la evacuación y mayor retraso en la latencia pudenda postoperatoria [50]. La imbricación sin solapamiento puede ser de elección en lesiones incompletas, esfínteres finos o separaciones importantes [51]. Con independencia de la técnica, un porcentaje nada desdeñable mantiene defectos de espesor completo del EAE tras la reparación (hasta 66% [52]). Un metanálisis Cochrane de reparaciones inmediatas de desgarros perineales grados III-IV (tres estudios aleatorizados y 279 pacientes), concluye que el solapamiento parece asociar menor urgencia, incontinencia y deterioro sintomático a los 12 meses aunque no hace “recomendaciones para la práctica” [53].

· Miorrafias del suelo pélvico: buscan tensar mediante plicatura el suelo de la pelvis y los esfínteres para conseguir un ángulo anorrectal fisiológico y aumentar la longitud del canal anal [54]. Su indicación principal es la denervación del suelo pélvico y requieren una buena masa muscular. No existe clara correlación entre las pruebas fisiológicas preoperatorias y el resultado de la rafia[55]. Hay varias técnicas: retroanal interesfinteriana de Parks [56], preanal o pre y retroanal de Keighley (o reparación “total” del suelo pélvico) [57]. La más empleada es la postanal de Parks (ver figura 7). Se hace una incisión retroanal, se diseca el espacio interesfinteriano, se separa el recto del elevador del ano y se plica primero el pubococcígeo y en una segunda capa el puborrectal. Muchos cirujanos también fruncen las porciones profunda y superficial del EAE. Se suele dejar la herida parcialmente abierta.

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Figura 7: miorrafia anterior (arriba) y retroanal (abajo) de Parks. Obsérvese cómo se pone en tensión el plano de los elevadores (tomada de [48]).

 Su mecanismo de acción no se conoce pues no se objetivan cambios significativos en la fisiología o anatomía, mejoren o no. Su uso ha decaído con la expansión de la neuromodulación; su indicación principal actualmente es la coexistencia de un descenso perineal clínicamente relevante.

· Técnicas de sustitución por transposición muscular (plastias musculares): buscan crear una zona de alta presión rodeando el conducto anal por músculo esquelético[54]. Se aplican en destrucciones completas del esfínter o cuando es imposible aproximar los cabos. Se han empleado fundamentalmente el gracilis[58] y en menor medida el glúteo mayor. Pueden emplearse de forma aislada (plastias adinámicas, desechadas por su baja eficacia) o asociadas a un electroestimulador (plastias dinámicas) [59].

La más empleada es la graciloplastia (ver figura 8); el gracilis apenas tiene fibras tipo I (de contracción lenta y duradera, resistentes a la fatiga) y si muchas tipo II (de contracción rápida y corta, con fatiga) por lo que solo se contrae conscientemente. Con una estimulación crónica eléctrica de baja frecuencia, se transforman las fibras tipo II en tipo I y no es tan fatigable y se contrae a demanda del estimulador.

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Figura 8 (tomada de [48]): graciloplastia dinámica; el grácil se desinserta distalmente y se tuneliza hasta el periné, rodea al conducto anal y se fija a huesos pélvicos. Se le asocia un estimulador para regular su función.

· Técnicas de sustitución por prótesis (esfínteres anales artificiales): son alternativas a la graciloplastia. En 1987 se colocó el primer esfínter urinario en posición perianal [60]; después se han diseñado dispositivos específicos. Consisten en una prótesis anular de elastómero de silicona rellena de fluido conectada por tubos a una bomba de control y a un balón regulador de presión. Inflada genera una presión mayor que la basal del ano y lo mantiene cerrado; usando la bomba de control, situada en los labios o el escroto, el fluido pasa del anillo, que se abre, hacia el balón. Apretando el balón, el fluido vuelve a la prótesis y se cierra [46]. Ver figura 9. Su colocación es más sencilla que la graciloplastia pero no está exenta de complicaciones.

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Figura 9: colocación y funcionamiento de esfínter artificial y modelo Acticon®.

Un desarrollo posterior en evaluación es el esfínter anal magnético (como el modelo FENIX® de Torax Medical Inc®, figura 10), que consiste en un anillo de 14-20 piezas de titanio magnéticas unidas entre sí que se sitúa alrededor del esfínter. Al defecar el empuje fecal lo abre y la continencia se recupera por la atracción entre las piezas cuando no pasan las heces.

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Figura 10: esquema de colocación de esfínter anal artificial modelo Fenix®. Tomado de http://www.toraxmedical.com/fenix/

· Reconstrucciones mucosas del conducto anal: indicadas cuando se ha perdido la zona sensitiva (anodermo) y hay incontinencia por mala percepción (tras anastomosis anales, hemorroidectomías circulares, etc.). Se extirpa el ectropión y se coloca una zona cutánea sensible en el canal anal. Se han empleado la plastia de Sarafoff y el colgajo de avance V-Y [54].

· Estomas: cuando todo fracasa, el paciente tiene una situación comparable a una colostomía perineal. En este contexto, los estomas terminales para derivación fecal son bien aceptados ya que mejoran significativamente la calidad de vida. Se recomienda realizar una resección rectosigmoidea y dejar un muñón rectal de 3-4cm porque si se deja toda la ampolla se seguirá produciendo moco que puede generar un manchado continuo (con ese muñón en ocasiones se precisan resecciones rectales interesfintéricas; la amputación no suele indicarse por su morbilidad).

Se han empleado también técnicas usadas en el estreñimiento que consisten en crear estomas proximales para realizar irrigaciones cólicas anterógradas que vacíen de forma programada el colon lo que protege de la incontinencia hasta el siguiente lavado: apendicostomas, tubo cecal, etc.[54].

En resumen, las esfinterorrafias son las más empleadas; la graciloplastia dinámica es la plastia más usada (y es mucho más infrecuente) y las miorrafias del suelo pélvico y el esfínter artificial se aplican minoritariamente.

 

8.  Otros tratamientos:

· Procedimiento SECCA®: consiste en aplicar radiofrecuencia en el aparato esfinteriano bajo anestesia local y sedación consciente. Se emplea un anuscopio con electrodos con sensores de temperatura que se introduce en el canal anal y se aplica en un primer anillo 1cm distal a la línea dentada y otro 1,5cm por encima; la mucosa se refrigera por irrigación y así solo afecta al músculo (ver figura 11). Parece que genera retracción y fibrosis tisular al calentarse a unos 65ºC con el consiguiente descenso de la distensibilidad.

Description: secca_technology

Figura 11: procedimiento SECCA® (fuente http://www.mederitherapeutics.com/).

 En cuanto a sus resultados hay muy pocos estudios publicados. La revisión de Frascio et al incluye 220 pacientes de 12 estudios y parece que en pacientes seleccionados (sin enfermedad inflamatoria, radiación, estreñimiento o diarrea crónica ni abuso de laxantes) hay mejoría significativa y mantenida hasta 5 años en la escala de Wexner y en la calidad de vida; hay pocas complicaciones, leves y tendentes a resolver espontáneamente [61].

· Estimulación eléctrica: ha sido empleada como adyuvante de otras técnicas (graciloplastia, biorretroalimentación, etc.) y también de forma aislada. La bibliografía disponible es escasa y heterogénea en cuanto a los parámetros de estimulación. Se sabe que mejora la función muscular (transforma fibras fatigables de contracción rápida en menos fatigables de contracción lenta), aumenta la densidad capilar y mejora la percepción.

El metanálisis Cochrane de 2007 concluye que no es posible emitir recomendaciones en cuanto a resultados, selección de pacientes, modalidad de estimulación ni puede precisar si su uso mejora otros tratamientos [62].

 

Resultados quirúrgicoS: un problema sin resolver:

 

Es difícil extraer conclusiones fiables porque hay muchos estudios no controlados, especialmente series de pacientes, y son muy heterogéneos en indicaciones, técnica, seguimiento, etc. Es destacable también que en los últimos años no se han publicado apenas trabajos ni revisiones (más allá de seguimientos a largo plazo de series antiguas) y si muchos trabajos de opciones menos invasivas.

Vamos a destacar algunas de las revisiones más relevantes y datos de algunas otras referencias seleccionadas por su importancia:

A.- Madoff [63] revisó los estudios publicados entre 1984 y 2002:

· Esfinterorrafia: con datos de 891 pacientes de 13 estudios, 66% presentan una respuesta excelente-buena, 22% moderada y 12% pobre, si bien suele ser a corto plazo. Muchos estudios han cuestionado los resultados a largo plazo (empiezan a decaer a partir de los tres años) como el de Bravo-Gutiérrez et al [64] que publican una incontinencia a heces sólidas de 36% y 58% a 3 y 10 años respectivamente. Las causas de esta pérdida no son claras, destacan: envejecimiento, rupturas de la reparación, neuropatía pudenda, la mayor edad al operarse y haber tenido dos o más partos vaginales.

· Rafias del suelo pélvico: sus resultados son bastante variables:

Las series iniciales (años 80 y principios de los 90) reflejaban éxitos de hasta 60-90% pero no empleaban escalas, eran estudios retrospectivos y con seguimientos muy cortos [45]. Estudios posteriores reflejan que los resultados a corto plazo no son tan buenos (35-60 % de continencia a sólidos y líquidos los 3 primeros años) [45] y que además decaen con el tiempo llegando al 26% a los seis años [65]. Solo un ensayo clínico compara sus tres modalidades pareciendo superior la reparación total [66]. No se conoce por qué decae la eficacia; se piensa que la neuropatía progresa, coexisten lesiones inadvertidas, no se obtiene un ángulo anorrectal adecuado, sobrevienen infecciones, alteraciones del tránsito, etc. Estos resultados y el advenimiento de nuevos tratamientos han hecho que su aplicación haya decaído.

· Plastias musculares (graciloplastia dinámica): desde la revisión de Madoff apenas hay publicaciones con potencia estadística. El estudio prospectivo multicéntrico de Baeten incluyó 123 adultos. Hubo una muerte relacionada, 189 eventos adversos en 91 (74%) con 40% requiriendo una o más intervenciones. En cuanto a eficacia, 63% reportan un descenso de al menos el 50% de episodios a los 12 meses y un 11% una mejoría menor; 26% no cambian o empeoraron [67]. En el trabajo de Matzel et al, de 121 pacientes 93 presentaron 211 complicaciones siendo 89 graves (que requieren hospitalización o cirugía). Se recuperan 87% del global y 92% de las graves [68]. A largo plazo, Thornton et al siguen 33 pacientes una media de 5 años. 72% tenían molestias en la pierna donante, 27% disfunción sexual y 27% habían precisado colostomía [69]. En resumen, esta es compleja, con una tasa de éxito variable, discreta y que decae con el tiempo, precisa un importante entrenamiento y colaboración del paciente y tiene una importante morbilidad que requiere con frecuencia nuevos tratamientos. Por todo ello, en EEUU no está autorizada[63].

· Esfínter Anal Artificial: hay muchas series publicadas con resultados variables e inciertos y bastantes problemas derivados (malfuncionamiento, infecciones, erosiones, etc.). Destacamos:

· En un estudio multicéntrico no controlado de Wong [70], se colocan 112 implantes. Hay 384 eventos adversos en 99 pacientes de los que 138 requirieron tratamientos invasivos, 46% nuevas cirugías y 37% el explante. Hay éxito en 85% de pacientes con dispositivos funcionantes (53% en intención de tratamiento).

·  El primer estudio prospectivo aleatorizado es el de O´Brien et al en 14 pacientes. Existe una mejora significativa en escalas y calidad de vida a los 6 meses. La tasa de explantes es del 14% y el 28% presentaron complicaciones graves [71].

· A largo plazo, Wong et al implantaron 85 dispositivos en 52 pacientes con un seguimiento de 64.3±46.6 meses. El 50% precisaron revisiones quirúrgicas y el 27%, explante (la infección es su causa principal). En el 67.3% con él activo hay mejorías significativas en el Wexner, la calidad de vida y la manometría todo el seguimiento [72].

· Las causas principales de fracaso son: antes de la activación la infección y después la malfunción y agotamiento [73].

·  En resumen, a pesar de ser aparentemente poco complejo y agresivo presenta problemas frecuentes con tasas de retirada importantes aparte de tener un coste bastante elevado.

 

B.- El metaanálisis Cochrane incluye 9 estudios comparativos y aleatorizados o cuasi-aleatorizados (excluye más de 200 por su “fragilidad” estadística) y apenas han variado las conclusiones desde los previos de 2007 y 2010 por haber pocos estudios recientes. Afirma que no se pueden extraer pruebas sólidas a favor de ninguna técnica porque no hay diferencias clínicamente relevantes y solo emiten una serie de “recomendaciones prácticas” [74]:

1. Los estomas de descarga para la reparación esfinteriana no complicada no mejoran el resultado y aumentan la morbilidad y la estancia.

2. El esfínter artificial puede ser mejor que el tratamiento conservador pero tiene una morbilidad significativa.

3. No hay diferencias entre la superposición de extremos o la reparación termino-terminal en la esfinterorrafia.

4. Es posible mejorar algunos de los resultados de la cirugía mediante el uso de la biorretroalimentación complementaria.

 

C.- La revisión más reciente es de Forte et al de 2016 [75] e incluye 22 estudios de calidad desde 1980 (13 aleatorizados y 9 observacionales) y añade 53 series de casos para estudiar eventos adversos. Cinco de los estudios aleatorizados son de SNS y todos tienen moderado-alto riesgo de sesgos. En cuanto a eficacia no aporta novedades. Ahonda más en el estudio de complicaciones, que son del 5-27% con la esfinteroplastia, 8-64% con otras cirugías y 22-100% con el esfínter artificial.

 

Controversias DE la CIRUGÍA DE reparación esfinteriana:

 

El mayor conocimiento de la fisiopatología (multifactorial), los discretos resultados de la esfinterorrafia y el advenimiento de nuevos tratamientos han hecho plantearse dudas en su indicación y realización.

En cuanto a la indicación, anteriormente se recomendaba cuando se evidenciaban defectos esfinterianos “relevantes” y se fijaron criterios como que fueran superiores a 90°. Hoy se tiende a indicarla solo en lesiones “extensas” pero sin haber consenso de cuál sería la extensión “mínima” (si es que existe) para una indicación absoluta. También se está enfatizando en la ausencia de otros mecanismos lesivos (especialmente neuropatía). Incluso se han planteado escalas de graduación de la lesión como la de Starck et al, no validada, que contempla los esfínteres afectados, la extensión, longitud y profundidad [76]. Parece no existir duda en lesiones que generan un defecto evidente a la exploración física (no tanto los defectos ecográficos) o que asocian una falta de cierre anal o una pérdida total del tabique rectovaginal, en las que tratamientos menos agresivos suelen fracasar [77].

No se conocen los factores pronósticos de su eficacia. Parece existir cierto consenso en que la afectación neurológica, la edad y las lesiones muy destructivas empeoran los resultados. Complementarla con biofeedback podría mejorar los resultados, como sugiere la revisión Cochrane [74].

Cuando hay recidiva con lesión residual o ruptura de la reparación se recomienda repetir la cirugía; los resultados son equiparables [78,79].

Con todas estas controversias, surge la duda de si es útil y rentable. Tan et al llevaron a cabo un estudio de coste-efectividad de reparaciones primarias (n=109) y diferidas (n=777). A los 10 años la reparación primaria produce una ganancia de 5.72 QALYs para una estimación de 2750£ proporcionando un incremento del ratio de coste-efectividad de 487£/QUALY. La diferida genera una ganancia de 3.73 QALYs para una estimación de 2667£ con un ratio coste-efectividad de 719£/QUALY. Ambos están bajo el límite de 10.000£/QUALY que se considera rentable para el sistema público [80].

 

Últimos avances en el tratamiento de la incontinencia:

 

Los resultados de los tratamientos quirúrgicos, no siempre resolutivos y gravados con complicaciones, pérdidas de eficacia con el tiempo, etc. han motivado que en los últimos años se hayan desarrollado otras opciones y que la mayoría de la investigación se centre en ellas. Muchas persiguen la filosofía de la mínima agresión y la aplicación ambulatoria. La mayoría se están empleando actualmente, algunas de forma consolidada. Nos referimos a la neuromodulación, los aumentadores de volumen (bulking agents) y la radiofrecuencia en el SECCA. De todas estas, la que más se ha expandido es la neuromodulación.

En la investigación básica se está trabajando en mejorar los dispositivos, en conocer los mecanismos por los que funcionan o fracasan, en el conocimiento molecular del funcionamiento esfinteriano y en mejorar los resultados quirúrgicos. Destacar también los estudios de bioingeniería del esfínter anal. En 2005 Hecker et al desarrollaron el primer modelo fisiológico 3-D del esfínter interno a partir de células del EAI de conejos demostrando su funcionalidad [81] y después a partir de células de EAI humano [82]. Más adelante demostraron la viabilidad del implante homólogo y heterólogo. Actualmente están trabajando en perfeccionarlo y conocer las mejores condiciones de cultivo. Se abre el camino de crear un bio-sustituto implantable de esfínteres lesionados o no funcionantes.

La otra terapia novedosa en la que hay depositadas muchas esperanzas es la terapia celular con células madre.

 

Declaraciones y conflicto de intereses: Jacobo Trébol es miembro de los comités científico y editorial de la revista ACIRCAL. Este trabajo ha sido aprobado y evaluado por otros miembros de los citados comités.

 

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