PNEUMOPERITONEO SECUNDARIO A NEUMATOSIS COLI

Juan Ramón Gómez López, Miguel Toledano Trincado, María Antonia Montenegro Martín, Isabel Cristina López Mestanza, Pilar Concejo Cutoli, María Luz Martín Esteban, John Henry Herrera Kok, Juan Carlos Martín Del Olmo.

Servicio de Cirugía General. Hospital Comarcal de Medina del Campo. Valladolid . España.

Correspondencia: juanragomez@msn.com (Juan Ramón Gómez López).

Neumatosis quística, pneumoperitoneo, quimioterapia.

 

Introducción:

El neumoperitoneo es un signo clínico consistente en la presencia de aire libre en la cavidad peritoneal, que suele deberse a perforación de víscera hueca (85-95%) y, en la mayoría de los casos, requiere de una intervención quirúrgica urgente. No obstante, hasta en un 5-15% de los neumoperitoneos no se requiere tratamiento quirúrgico urgente1.

Descartando el producido por procedimientos terapéuticos (cirugías, colonoscopias…) la causa más frecuente de neumoperitoneo no quirúrgico sería la Neumatosis Quística Intestinal (NQI). La NQI es una patología rara, benigna, de origen incierto, que se caracteriza por la formación de vesículas quísticas llenas de gas en la submucosa y subserosa del aparato digestivo. Su prevalencia se estima en un 0,03%2,3. En la literatura más reciente, se tiende a considerar la NQI como un signo radiológico o endoscópico más que como una patología propiamente dicha, debido a las diferentes etiopatogenias que se le atribuyen4. Su diagnóstico es complejo y en muchas ocasiones se plantea de forma errónea como un abdomen agudo, identificándose durante la cirugía de urgencia. La mayoría de las veces cursa de forma asintomática y se debería de tratar de forma conservadora5.

 

Caso clínico:

Se presenta el caso de una mujer de 47 años, con antecedentes personales de gastritis crónica con erradicación de Helicobacter pylori, síndrome ansioso-depresivo y neoplasia de mama derecha intervenida con tumorectomía más vaciamiento axilar derecho hace unos 5 años y reintervenida hace 2 por recidiva, realizándosele también una histerectomía y doble anexectomía, actualmente en tratamiento con Tamoxifeno.

Acude al Servicio de Urgencias por cuadro de dolor epigástrico brusco, continuo, no irradiado y asociado a vómitos sanguinolentos. A la exploración abdominal presenta un abdomen doloroso a la palpación de forma difusa, más intenso en cuadrante superior derecho, con discreta defensa y Blumberg positivo. Se extrae analítica urgente donde se aprecia leucocitosis (12.240) con 84.7% de neutrófilos, PCR: 11.36 mg/dL y PCT: 2.74 ng/mL y se realiza radiografía de tórax (ver figura 1) objetivándose neumoperitoneo. La paciente se encuentra hemodinámicamente estable, por lo que también se efectúa TC de Abdomen, siendo éste informado como: gran neumoperitoneo sobre todo supramesocólico derecho (ver figura 2). No se logra identificar la perforación, presumiblemente gastroduodenal.

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Figura 1: Radiografía simple de tórax en bipedestación que muestra neumoperitoneo.

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Figura 2: Tomografía computarizada abdominal que muestra neumoperitoneo.

Una vez concluido el proceso diagnóstico se avisa al cirujano de guardia quien, tras explorar a la paciente, decide intervención quirúrgica urgente mediante laparoscopia diagnóstica. Se realiza un abordaje supraumbilical con trócar de Hasson y 3x5 mm (uno de ellos para separador hepático). Se observa enfisema en la pared de todo el colon derecho, con infiltración aérea de epiplon mayor y mesenterio. Maniobra de Kocher espontánea realizada por el propio enfisema. Tras explorar cara anterior gástrica y primera porción duodenal, no se encuentra perforación ni signos indirectos de la misma, por lo que se opta por conversión a laparotomía media supra-infraumbilical, encontrando enfisema de toda la pared y el meso del colon derecho (ver figura 3). Se explora cara anterior gástrica, se abre transcavidad de los epiplones explorando cara posterior gástrica sin objetivar perforación, pus o fibrina, descartando perforación. Se examina minuciosamente todo el colon derecho desde ciego hasta transverso distal donde desaparece el enfisema sin apreciar líquido libre ni signos de perforación. Se reseca porción de epiplon mayor y lesión parietal en hipocondrio izquierdo para anatomía patológica. Se lava la cavidad abdominal con suero y se coloca drenaje aspirativo en canal parietocólico derecho y subhepático.

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Figura 3: Fotografía operatoria que muestra la neumatosis coli.

El postoperatorio cursa en Reanimación durante las primeras horas sin incidentes. Es dada de alta a planta donde se instaura tratamiento con reposo digestivo, antibióticos de amplio espectro y oxígenoterapia, con lo que la paciente mejora progresivamente y se normalizan los parámetros inflamatorios. Se inicia tolerancia oral al cuarto día postoperatorio incrementándose paulatinamente sin complicaciones y se comprueba tránsito intestinal. La paciente se mantiene en todo momento afebril y asintomática. Es dada de alta al noveno día de ingreso para seguimiento y estudio en consultas externas. Se solicita TC de control y colonoscopia al mes de la intervención sin encontrar hallazgos patológicos en ninguna de estas pruebas.

 

Discusión:

La NQI es una entidad rara con una prevalencia del 0,03%, benigna, que consiste en la aparición de pequeños quistes de gas (nitrógeno, oxígeno, dióxido de carbono e hidrógeno), en la submucosa y en la serosa del aparato digestivo2. Su etiopatogenia no está clara y se han postulado diversas teorías para la acumulación de gas intramural, como la teoría mecánica por elevación de la presión intraluminal, la teoría pulmonar con el EPOC como enfermedad de base, la teoría bacteriana con un disbalance del microbioma intestinal por un aumento de los microorganismos productores de gas y la teoría química o de deficiencia nutricional. En la actualidad también se han implicado el tratamiento quimioterápico, la terapia sustitutiva hormonal, los esteroides, las enfermedades del tejido conectivo y el estado de inmunosupresión, como desencadenantes de esta enfermedad3,5,6.

La NQI habitualmente cursa de forma asintomática o con síntomas inespecíficos, como por ejemplo molestias abdominales, alteración del tránsito intestinal, rectorragia, tenesmo y pérdida de peso. Sin embargo, una pequeña proporción de pacientes puede debutar con complicaciones graves como hemorragia, neumoperitoneo masivo, intususcepción o perforación intestinal. El diagnóstico es, por tanto, difícil y se debe apoyar en las pruebas de imagen (la TC es la más sensible para detectar neumoperitoneo y establecer el diagnóstico diferencial con otras patologías)5, siendo uno de los signos patognomónicos de diagnóstico la presencia de neumoperitoneo sin irritación peritoneal debido a la rotura de quistes7. Endoscópicamente, se observan quistes submucosos con tinte pálido o azulado que se desinflan al pincharlos o biopsiarlos5. El tratamiento, aunque debe individualizarse, será conservador, puesto que es efectivo en el 93% de los pacientes3 y consiste en dieta elemental, oxígeno hiperbárico, antibióticos y esteroides, en las formas leves. La intervención quirúrgica se reserva para los casos que presentan síntomas graves o complicaciones7.

 

Conclusiones:

La NQI sólo precisa tratamiento quirúrgico urgente en el caso de complicaciones (obstrucción, perforación, hemorragia…). En nuestro caso, un tratamiento conservador hubiese sido adecuado, no obstante, la clínica de dolor y vómitos sanguinolentos junto a los antecedentes de la paciente, más la exploración física, la elevación de los reactantes de fase aguda y las imágenes radiológicas, nos hicieron sospechar una perforación gastroduodenal y realizar una revisión quirúrgica.

En cuanto a la posible etiología, pensamos, como se ha descrito en la literatura8,9, que la terapia hormonal de nuestra paciente pudo participar en la génesis del cuadro.

 

Declaraciones y conflicto de intereses: Todos los autores han contribuido intelectualmente al trabajo, reúnen las condiciones de autoría y han aprobado la versión final del mismo. No existe conflicto de intereses con la Revista ACIRCAL. Miguel Toledano Trincado es el director de la Revista ACIRCAL.

 

Referencias bibliográficas:

1.- López-Cano M, Vilallonga-Puy R, Lozoya-Trujillo R, et al. Idiopathic pneumoperitoneum. Cir Esp 2005; 78(2): 112-114.

2.- Pizzala J, Pogorelsky V, González M, et al. Pneumatosis cystoides intestinalis: a case report and review of the literatura. Acta Gastroenterol Latinoam. 2014; 44(1): 48-51

3.- Romano-Munive AF, Barreto-Zuñiga R. Pneumatosis cystoides intestinalis. Rev Esp Enferm Dig. 2017; 109(1): 61.

4.- Pascual Migueláñez I, Fernández Luengas D, Martínez Alegre J, et al. J. Characteristics of pneumoperitoneum due to intestinal cystic pneumatosis. Gastroenterol Hepatol 2015; 38(4): 282-283.

5.- Ooi SM. Pneumoperitoneum in a non-acute abdomen-pneumatosis cystoides intestinalis. Surg Case Rep. 2015; 1(1): 44.

6.- Furihata T, Furihata M, Ishikawa K, et al. Does massive intraabdominal free gas require surgical intervention? World J Gastroenterol. 2016; 22(32): 7383-7388.

7.- Klimova K, Pérez Valderas MD, Merino Rodríguez B, et al. Pneumatosis cystoides intestinalis as an infrequent cause of chronic abdominal pain. Rev Gastroenterol Mex. 2014; 79(4): 302-303

8.- Maeda A, Nakata M, Shimizu K, et al. Pneumatosis intestinalis after gefitinib therapy for pulmonary adenocarcinoma: a case report. World J Surg Oncol. 2016; 14(1): 175.

9.- Fujimi A, Sakamoto H, Kanisawa Y, et al. Pneumatosis intestinalis during chemotherapy with nilotinib in a patient with chronic myeloid leukemia who tested positive for anti-topoisomerase I antibodies. Clin J Gastroenterol. 2016; 9(6): 358-364.

 

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