APENDICECTOMÍA LAPAROSCÓPICA MONOPUERTO: NUESTRA EXPERIENCIA

José Felipe Reoyo Pascual, Carlos Cartón Hernández, Raquel León Miranda, Evelio Alonso Alonso, Rosa Mª Martínez Castro, Javier Sánchez Manuel.

Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo, Hospital Universitario de Burgos.

Correspondencia: jreoyo@saludcastillayleon.es (José Felipe Reoyo Pascual).

Apendicectomía laparoscópica, puerto único, cirugía mínimamente invasiva, apendicitis aguda, glove port.

 

Introducción:

La apendicectomia laparoscópica es una de las técnicas más habituales en la cirugía laparoscópica de urgencia. Sin embargo, su ejecución por puerto único no está muy extendida en nuestros días por diversos motivos, entre los que destacan los económicos, que pueden suponer una barrera en el desarrollo y aprendizaje de maniobras laparoscópicas avanzadas.

Aunque el abordaje transumbilical se conoce y utiliza desde finales del siglo pasado1 y la primera apendicectomía laparoscópica fue realizada por Semm en 1983, no hemos asistido a la unión de dicho abordaje con dicha técnica hasta hace muy pocos años, coincidiendo con el empuje de las técnicas mínimamente invasivas. Existen muchos artículos en la literatura científica que muestran los beneficios de la apendicectomía laparoscópica con respecto a la vía abierta2,3. Al intentar avanzar en la mínima invasión, surge el concepto de puerto único o SILS (single incision laparoscopic surgery), inicialmente aplicado en la cirugía infantil4 y posteriormente extendido a la población adulta. Así, también hay estudios que reflejan los mejores resultados estéticos de esta técnica5,6. Por ello, la industria médica ha hecho grandes esfuerzos por avanzar en el material necesario para la ejecución de dicha técnica de una forma segura y eficaz. Sin embargo, en el contexto económico, muchas veces el coste de este material supone una barrera infranqueable para el aprendizaje, ejecución y perfeccionamiento de esta técnica. Por esto, presentamos el sistema glove port como un método económico que no encarece la laparoscopia convencional y que puede ofrecer al cirujano con inquietudes en el avance de la mínima invasión una ayuda para la adquisición de estas habilidades.

 

Material y métodos:

Desde febrero de 2013 hasta enero de 2017 se han realizado 100 apendicectomías laparoscópicas con el sistema glove port. Los criterios de inclusión utilizados han sido la ausencia de comorbilidades significativas, apendicitis previsiblemente no complicadas (sin plastrón o peritonitis difusa) y el factor más decisivo: presencia de cirujanos capacitados para realizar esta técnica.

El material empleado ha sido un sistema compuesto por un separador retráctil (Alexis®), un guante sin talco (número 7), 2 trócares de 5 mm y 1 trócar de 12 mm insertados cada uno de ellos en un dedo del guante y ajustados al mismo mediante ligadura con material reabsorbible (ver figuras 1 y 2). Para la ejecución de la intervención se han utilizado pinzas laparoscópicas rectas convencionales.

La posición utilizada fue ligero Trendelemburg y decúbito lateral izquierdo y no se realizó sondaje vesical de rutina. Para la ligadura del meso se han utilizado clips hemostáticos o sistema tipo ligasure. Para el tratamiento de la base apendicular, clips Hem-o-lock® o endograpadoras (Ver Figura 3).

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 Figura 1. Materiales utilizados para la realización de glove port: separador retráctil, guante y tres trócares.

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Figuras 2 y 3. Sistema Glove Port tras crear neumoperitoneo (izquierda). Imagen que muestra el desarrollo de la apendicectomía (derecha).

La incisión utilizada ha sido transumbilical vertical de unos 2–3 cm. Para su cierre se utiliza sutura de monofilamento para el plano aponeurótico y sutura intradérmica de rápida absorción.

 

Resultados:

Desde febrero de 2013 hasta enero de 2017 se han realizado un total de 100 apendicectomías laparoscópicas por puerto único mediante el sistema glove port. Han sido 49 varones y 51 mujeres con una edad media de 41 años (rango = 15-81). A todos ellos se les realizó una apendicectomía laparoscópica monopuerto según técnica expuesta en el material y métodos. El tiempo operatorio medio fue de 41 minutos (rango = 35-70). La anatomía patológica de la pieza quirúrgica fue 62 casos de apendicitis flegmonosa y 38 casos de apendicitis gangrenosa. Hubo 2 conversiones a cirugía abierta por dificultades técnicas, lo que supone el 2 % de los casos. La estancia media postoperatoria fue de 48 horas.

Como complicaciones hemos registrado 3 casos de colecciones intraabdominales (3%), 2 de las cuales sucedieron en el postoperatorio de apendicitis gangrenosa. Dos de estas colecciones se resolvieron con drenaje percutáneo y una de ellas precisó drenaje quirúrgico. En cuanto a la morbilidad de herida quirúrgica, se ha evidenciado 1 caso de infección de herida quirúrgica (1%) que derivó en eventración.

Se revisaron todos los casos en consulta externa durante el primer-segundo mes postoperatorio con buena evolución y resultado estético óptimo (ver figura 4).

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Figura 4. Imagen del resultado estético al mes postoperatorio.

Discusión:

En los últimos años estamos asistiendo a un gran avance y revolución en la cirugía mínimamente invasiva. Así, la apendicectomía laparoscópica por puerto único supone el paso hacia la mínima invasión desde la técnica laparoscópica convencional. Sin embargo, somos conscientes que muchos cirujanos siguen apostando por la apendicectomía abierta como gold estandard pese a que existen muchos estudios aleatorizados que muestran claramente el beneficio clínico que supone la vía laparoscópica con respecto a la abierta7,8. El motivo por el que el desarrollo nos está llevando a la utilización de las técnicas de puerto único no es otro que el afán por ser menos agresivo y optimizar el resultado estético de nuestras intervenciones. Esta actitud entra en conflicto con la de otros cirujanos que son reticentes a esta técnica, escudándose en motivos económicos, costumbristas o simplemente que no desean ampliar ni perfeccionar sus habilidades laparoscópicas.

La apendicectomía laparoscópica por puerto único, como técnica novedosa, es punto de mira para las críticas por muchos y diversos motivos, entre los que destacan los económicos y la exigencia técnica que presenta. En nuestra experiencia, coincidimos con los que destacan su complejidad técnica, pero bien es verdad que una vez adquiridas ciertas habilidades, como en otros campos de la cirugía, se va adquiriendo destreza que simplifica la intervención e incluso permiten extender el abordaje de puerto único a otras patologías, por lo que animamos y aconsejamos a todo cirujano con inquietud en estas nuevas técnicas, a que se inicie con una técnica sencilla y económica como la nuestra y vaya familiarizándose con el puerto único.

En cuanto a la barrera económica que puede suponer la aplicación de esta vía de abordaje, señalamos que con el glove port, tal y como mencionamos anteriormente, no se encarece la técnica con respecto a una laparoscopia convencional. Los beneficios de la apendicectomía laparoscópica por puerto único han sido señalados y demostrados por muchos autores, entre los que destaca Ayuso en 2012 con una experiencia de más de 750 apendicectomías en el ámbito pediátrico con buen resultado9.

En nuestra serie de 100 casos venimos a confirmar estos beneficios dado que obtenemos una tasa de complicaciones baja (3% de colecciones abdominales y 1% de infección de herida quirúrgica), coincidiendo así con el estudio del Dr. Villalobos que exponía una morbilidad similar a la nuestra en una serie de 120 pacientes10. Cabe señalar que las colecciones abdominales como se puede preveer, son más frecuentes tras apendicitis gangrenosas tal y como lo han confirmado varios estudios11,12, observando que dentro de las 3 colecciones registrados sucedieron, en 2 de los casos, tras apendicitis gangrenosas. También se señala el lavado operatorio profuso como posible factor de riesgo para el desarrollo de colecciones en el postoperatorio13, aspecto que en nuestra experiencia no hemos confirmado ya que las colecciones descritas se presentaron sin haber irrigado en la intervención y en otros casos en los que se lavó de forma profusa, no se registraron colecciones postoperatorias.

En cuanto a la morbilidad de la herida quirúrgica presentamos una baja tasa de infección de la misma (1%) que en nuestro caso derivó en hernia incisional. Esta baja tasa puede deberse a que el espécimen quirúrgico en ningún momento está en contacto con la pared abdominal del paciente que se encuentra protegida por el separador retráctil.

 

Conclusiones:

La apendicectomía laparoscópica por puerto único es una técnica segura, eficaz y económica, que debe ser el comienzo para el perfeccionamiento de las técnicas mínimamente invasivas, y que a la vista de nuestra serie, recomendamos y animamos a realizar a todo cirujano con inquietud en la mínima invasión.

 

Declaraciones y conflicto de intereses: Todos los autores han revisado el material remitido y declaran no tener conflictos de interés con la Revista Electrónica ACIRCAL.

 

Referencias bibliográficas:

1.- Amar A, Marry JP, Jougon J, et al. Hernie ombilicale et appendicectomie. J Chir (Paris). 1988; 125: 416-8.

2.- Li X, Zhang J, Sang L, et al. Laparoscopic versus convencional appendectomy. A meta-analysis of randomized controlled trials. BMC Gastroenterol.2010; 10: 129–135.

3.- Tiwari MM, Reynoso JF, Tsang AW, Oleynikov D. Comparison of outcomes of laparoscopic and open appendectomy in management of uncomplicated and complicates apendicitis. Ann Surg. 2011; 254: 927–32.

4.- Esposito C. One-trocar appendectomy in pediatric surgery. Surg Endosc. 1998; 12: 177–8.

5.- Hong TH, Kim HL, Lee YS, Kim JJ, Lee KH, Park SM, et al. Transumbilical single-port laparoscopic appendectomy (TUSLA): Scarless intracorporeal appendectomy. Laparoendosc Adv Surg Tech A. 2009; 19: 75–78.

6.- Bathia P, Sabharwal V, Kalhan S, et al. Single-incision multiport laparoscopic appendectomy: How I do it. J Min Access Surg. 2011; 7: 28–32.

7.- Vettoretto N, Gobbi S, Corradi A, et al. The Italian association of hospital surgeons: Consensus conference on laparoscopic appendectomy: Development of guidelines. Colorectal Dis. 2011; 13: 748–754.

8.- Korndorffer JR, Fellinger E, Reed W. SAGES guideline for laparoscopic appendectomy. Surg Endosc. 2009; 24: 757–761.

9.- Ayuso González L, Pisón Chacón J, Pérez Martínez A, et al. Apendicectomía videoasistida transumbilical por Puerto único. Qué hemos ganado y qué hemos perdido después de 754 casos. Cir Pediatr 2012; 25: 197-200.

10.- Villalobos Mori R, Escoll Rufino J, Herrerías González F, et al. Estudio comparativo prospectivo entre apendicectomía laparoscópica por puerto único y apendicectomía laparoscópica convencional. Cir Esp 2014; 92: 472-477.

11.- Vidal O, Valentin M, Ginesta C, et al. Apendicectomía laparoscópica urgente con una sola incisión umbilical (SILS): experiencia inicial. Cir Esp. 2009; 85: 315–324.

12.- Fraser JD, Aguayo P, Shar SW, et al. Physiologic predictors of postoperative abscess in children with perforated apendicitis: Subset analysis from a propective randomized trial. Surgery. 2010; 147: 729–732.

13.- Hartwich JE, Carter RF, Wolfe L, et al. The effects of irrigation on outcomes in cases of perforated appendicitis in children. J Surg Res. 2013; 180: 222–225.

 

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