ABORDAJE RETROPERITONEAL MÍNIMAMENTE INVASIVO PARA TRATAR LA NEURALGIA INGUINAL. NEURECTOMÍA TRIPLE

M. Toledano Trincado, J.R. Gómez López, M.L. Martín Esteban, P. Concejo Cutoli, M.A. Montenegro Martín, J.H. Herrera, J.C. Martín del Olmo.

Servicio de Cirugía General, Hospital de Medina del Campo, Medina del Campo, Valladolid, España.

Correspondencia: mtolet11@gmail.com (Miguel Toledano Trincado).

Hernioplastia inguinal, neuralgia, neurectomía retroperitoneal.

 

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Introducción:

El dolor inguinal crónico es relativamente frecuente tras cirugía de la hernia inguinal, apendicectomías o intervenciones ginecológicas. Puede aparecer dolor severo tras un año de la cirugía de la hernia inguinal hasta en el 8 % de los pacientes, afectando la actividad física, la interacción social y la productividad laboral1. Las causas del dolor suelen ser recidiva de la hernia, problemas inflamatorios debidos a reacciones a cuerpo extraño y dolor neuropático por cicatrización perineural o daño directo nervioso2,3.

En la mayoría de los casos, los enfermos pueden ser tratados mediante tratamiento conservador farmacológico, pero en ocasiones es necesario el tratamiento quirúrgico.

Procedimientos quirúrgicos como la exploración inguinal, retirada de la malla, y neurectomías por vía anterior no obtienen los resultados deseados en muchas ocasiones. Por otro lado abordajes abiertos por lumbotomía posterior buscando el nervio genitofemoral (NGF) o grandes incisiones laterales buscando los nervios ilioinguinal (NII) e iliohipogástrico (NIH) añaden gran morbilidad a estos pacientes.

La triple neurectomía descrita como procedimiento abierto en 1995, identifica y secciona los nervios en la zona proximal a la lesión4. Las limitaciones de la triple neurectomía abierta son la reintervención a través de tejidos cicatriciales, la dificultad de identificación de las 3 estructuras nerviosas en un canal inguinal reoperado, la posibilidad de debilitar la pared abdominal ya reparada, el riesgo de lesión testicular y el dolor causado por la propia reintervención. Pero con la experiencia se ha llegado a asegurar que la respuesta con la triple neurectomía abierta llega hasta el 85% de los casos5.

La triple neurectomía retroperitoneal laparoscópica es un procedimiento mínimamente invasivo que permite abordar las raíces nerviosas del NII, NIH y NGF, evitando la zona intervenida previamente y eliminando en una sola cirugía el dolor en las tres metámeras posibles involucradas.

 

Caso clínico y técnica quirúrgica: ¿Cómo lo hacemos?:

Presentamos el caso de un paciente de 70 años, intervenido de hernia inguinal bilateral en 2009. Tras diagnóstico de neuralgia inguinal con dolor en zona crural y escrotal derecha se realiza exploración anterior de la hernioplastia en 2010. Retirada de malla en 2011, con neurolisis y colocación de malla de baja densidad. Posteriormente, nueva neurolisis por punción guiada ecográficamente del NII en 2012, resección neural parietal derecha guiada por punción de azul de metileno mediante ecografía en 2013 y neurolisis parietal derecha con extracción de granuloma en 2014. Durante estos 7 años ha sido evaluado por la Unidad del Dolor, precisando pregabalina a dosis elevadas y antiinflamatorios de última generación.

En el vídeo se detalla la técnica de disección retroperitoneal laparoscópica de los NII, NIH y NGF para el tratamiento de la neuralgia inguinal rebelde. Se detallan los pasos a seguir para una correcta disección de todas las ramas nerviosas, la identificación de las variaciones anatómicas y la relación con estructuras vecinas para asegurarse la correcta identificación de cada una de las raíces nerviosas. Se identifica también el nervio femorocutáneo que hay que preservar.

En el postoperatorio el enfermo refiere pérdida de sensibilidad en región escrotal, cara interna y medial del muslo derecho, desapareciendo la sensación dolorosa y precisando paulatinamente menos analgesia. No hubo morbilidad y precisó 48 horas de ingreso en nuestro hospital.

 

Discusión:

El dolor inguinal post-hernioplastia es una complicación poco frecuente causada por la combinación de factores nociceptivos (lesión tisular e inflamación) y neuropáticos (irritación nerviosa y atrapamiento). Esclarecer una causa u otra es casi imposible en la mayoría de las ocasiones6.

Como no existe un acuerdo sobre la fisiopatología, la definición ni el tratamiento del dolor crónico inguinal tras la cirugía de la hernia, la mejor manera de evitar el problema es la prevención mejorando la técnica quirúrgica de la hernioplastia. Por ello, la disección meticulosa de los 3 nervios nos permite la preservación o neurectomía profiláctica durante la hernioplastia anterior, disminuyendo la incidencia de dolor inguinal posthernioplastia7.

La neurolisis o neurectomía selectiva de los NII, NIH y NGF proximales a la hernioplastia, la retirada de la malla y fijación de material o la revisión de la cirugía previa son los procedimientos utilizados más comúnmente en estos casos, pero la variación anatómica y la inervación colateral de los nervios inguinales en el retroperitoneo y el canal inguinal hace que estos procedimientos no obtengan los resultados esperables en la mayoría de las ocasiones8,9.

La triple neurectomía retroperitoneal laparoscópica de los NII, NIH y NGF es una técnica poco invasiva y muy resolutiva para los casos de neuralgia postquirúrgica inguinal rebeldes. El NII y el NIH pueden ser identificados en el espacio retroperitoneal sobre el músculo cuadrado lumbar y el NGF, sobre el músculo psoas. Es necesario un buen estudio de la anatomía de los plexos nerviosos retroperitoneales, así como de sus variantes anatómicas10.

En series recientes, la triple neurectomía laparoscópica ha demostrado un índice de éxitos del 100%, superior a los porcentajes de 80% conseguidos con la triple neurectomía standard o del 89 % obtenidos con la triple neurectomía abierta ampliada5.

Es muy importante evaluar las expectativas del enfermo y explicar los beneficios y potenciales consecuencias de esta operación. Tras el tratamiento farmacológico fallido, debe informarse de los riesgos del abordaje laparoscópico, la posible laxitud residual de la pared abdominal tras la cirugía por la denervación parcial, la anestesia de la zona que podría afectar en su actividad sexual y la pérdida del reflejo cremastérico en los hombres.

 

Conclusiones:

En nuestra opinión, la neurectomía retroperitoneal laparoscópica es la técnica indicada para la neuralgia inguinal rebelde, por su alta efectividad realizada por cirujanos conocedores de la técnica. Con el abordaje retroperitoneal mínimamente invasivo conseguimos abordar los nervios inguinales lejos de la zona cicatricial de la hernioplastia, disminuyendo la morbilidad en la reintervención.

 

Declaraciones y conflicto de intereses: Los autores arriba firmantes declaran no tener conflicto de interés para la publicación de este artículo. Miguel Toledano Trincado es el director de la Revista Electrónica de ACIRCAL.

 

Referencias bibliográficas:

1 .- Kehlet H. Chronic pain after groin hernia repair. Br J Surg. 2008; 95 (2): 135-136.

2.- Magee RK. Genitofemoral causalgia: a nez syndrome. Can Med Assoc J. 1942; 46 (4): 326-329.

3.- Aasvang EK, Kehlet H. The effect of mesh removal and selective neurectomy on persistent postherniotomy pain. Ann Surg. 2009; 249 (2): 327-334.

4.- Amid PK. A 1-stage surgical treatment for postherniorrhaphy neuropathic pain: triple neurectomy and proximal end implantation without mobilization of the cord. Arch Surg 2002; 137 (1): 100-104.

5.- Starling JR, Harms BA. "Ilioinguinal, iliohypogastric, and genitofemoral neuralgia". In “Prostheses and abdominal wall hernia”. Landes, Austin (1994): 3351-3567.

6.- Lichtenstein IL, Shulman AG, Amid PK, Montlor MM. Cuase and prevention of postherniorrhaphy neuralgia: a proposed protocol for treatment. Am J Surg. 1988; 155 (6): 786-790.

7.- Alfieri S, Amid PK, Campanelli G, et al. International guidelines for prevention and management of post-operative chronic pain following inguinal surgery. Hernia. 2011; 15 (3): 239-249.

8.- Rab M, Abmer And J, Dellon AL. Anatomic variability of the ileoinguinal and genitofemoral nerve: implications for the treatment of groing pain. Plast Recontr Surg. 2000; 108 (6): 1618-1623.

9.- Zacest AC, Magili ST, Anderson VC, Burchiel KJ. Long-term outcome following ilioinguinal neurectomy for chronic pain. J Neurosurg 2010; 112 (4): 784-789.

10.- Song JW, Wolf JS Jr, McGillicuddy JE, Bhangoo S, Yang LJ. Laparoscopic triple neurectomy ofr intractable groin pain: technical report of 3 cases. Neurosurgery. 2011; 68 (2 Suppl Operative): 339-346.

 

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