COMPLICACIÓN POCO FRECUENTE DE LA HERNIOPLASTIA INGUINAL: NECROSIS ISQUÉMICA TESTICULAR

Katherine Plúa Muñiz, Rosalía Velasco López, Pilar Pinto, David Pacheco, Sara Mambrilla Herrero, Martín Bailón Cuadrado, Javier Tejero Pintor, Mario Rodríguez López, Jose Luis Arteche de Llano.

Servicio de Cirugía General y Digestiva, Hospital Universitario Río Hortega, Valladolid, España.

Correspondencia: katherineteresa1987@gmail.com (Katherine T. Plúa Muñiz)

Hernia inguinal, orquitis isquémica, necrosis testicular.

 

PRESENTACIÓN Y COMENTARIOS DEL CASO:

Introducción:

La cirugía de la hernia inguinal constituye el procedimiento más frecuente realizado por el cirujano general, pero no por ello se encuentra libre de complicaciones, que se sitúan entre el 5 -10%1. Éstas pueden ir desde las más simples y de fácil resolución como seromas o hematomas postquirúrgicos, hasta aquellas crónicas como dolor neurálgico postquirúrgico y la más temida y grave, aunque infrecuente, orquitis isquémica con atrofia testicular, cuya incidencia es de 0.5% en reparaciones primarias y hasta el 5% en reparaciones de hernias recidivadas.

 

Caso clínico:

Presentamos el caso de un paciente varón de 57 años, con antecedentes de apnea-hipopnea del sueño, enfisema pulmonar, fumador activo, intervenido previamente por hernia inguinal izquierda. Ingresa para cirugía programada de reparación de hernia inguinal derecha, con riesgo anestésico clase III, según la clasificación de la American Society of Anesthesiologists (ASA).

Se efectúa hernioplastia inguinal derecha según la técnica de Rutkow-Robbins, muy dificultosa debido al gran tamaño del saco herniario, con contenido de asas de intestino delgado adheridas, colocándose drenaje aspirativo. Presentó buena evolución postquirúrgica, por lo que a las 24 horas se retiró drenaje y el paciente fue dado de alta.

Posteriormente acudió en varias ocasiones a urgencias por presentar hematoma y supuración a nivel de herida quirúrgica, realizándose drenaje y tratamiento con antibióticos por infección de herida quirúrgica. Al décimo quinto día postquirúrgico acude, nuevamente, a urgencias por fiebre acompañado de edema y coloración cianótica del testículo derecho, tenso a la palpación, con salida de material purulento y gas por el borde inferior de la herida quirúrgica a la presión de dicho testículo (ver figura 1). Se solicita analítica que muestra leucocitosis de 14900/dL con 81,2% de neutrófilos y proteína C reactiva de 157. Se realiza ecografía que informa: teste derecho aumentado de tamaño, de ecoestrucutra heterogénea y disminución de la ecogenicidad, con microcalcificaciones dispersas y sin flujo en el estudio doppler (ver figura 2). En el escroto derecho se observan imágenes de gas en su interior, así como cambios inflamatorios en cordón espermático y región inguinal derechos.

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Figura 1: Teste derecho edematizado y cianótico.

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Figura 2: Ecografía doppler de testículo derecho

Ante estos hallazgos se decide revisión quirúrgica urgente. Mediante incisión inguino-escrotal derecha iterativa, se accede hasta la túnica vaginal del testículo en donde se objetiva cordón, testículo y epidídimo derechos necróticos con abundante material purulento, que obligaron a efectuar orquiectomia (ver figura 3).

Se realiza desbridamiento hasta tejido sano, con ligadura del cordón espermático, llegando hasta la malla, observando que no se encontraba afecta, por lo que se preserva (ver figura 4). Se colocan drenajes tipo Penrose en el trayecto inguino-escrotal y se cierra por planos. El estudio anatomo-patológico de la pieza quirúrgica fue informado como orquitis aguda abscesificada. La evolución posterior fue favorable, mostrando buena cicatrización de herida quirúrgica, sin complicaciones del material protésico. Se mantuvo antibioticoterapia con metronidazol y cefalosporinas durante 10 días.

 

Discusión:

La orquitis isquémica es, probablemente, una de las complicaciones más serias de la cirugía de la hernia inguinal, ésta puede resolverse completamente sin compromiso final del testículo o bien evolucionar hacia atrofia testicular indolora, siendo difícil determinar qué casos tendrán ésta evolución, según la literatura entro el 0.2 y 1.1%. Es un proceso sin supuración y solo en casos excepcionales evoluciona hacia una necrosis testicular que requiere orquiectomía1, como en nuestro paciente.

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Figura 3: Fotografía intraoperatoria: Teste derecho necrótico.

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Figura 4: Fotografía intraoperatoria: Debridamiento de región inguino-escrotal.

Wantz reportó 11 casos (0,49%) de orquitis isquémica en una serie de 2240 pacientes. De estos solo dos (0,09%) progresaron a atrofia testicular. Todos estos casos estaban asociados con hernias indirectas inguino-escrotales con disección amplia del cordón hasta la resección del saco herniario en su totalidad. Posteriormente decidió cambiar su técnica quirúrgica preservando la porción distal del saco herniario en 1409 paciente, obteniendo como resultado que en ninguno de ellos se presentó orquitis isquémica2. Esta complicación se produce por trombosis del plexo venoso pampiniforme, como resultado, posiblemente, de una disección muy meticulosa, y no por lesión arterial o cierre inapropiado del canal inguinal como se pensaba antiguamente, ya que el testículo tiene una red suplementaria arterial adecuada formada por las arterias epigástrica inferior, vesical, prostática y escrotal; por lo tanto la ligadura exclusiva de la arteria espermática muy difícilmente produciría esta complicación3.

Clínicamente se caracteriza por un aumento de volumen doloroso de la glándula al segundo o tercer día postoperatorio, con un grado variable de dolor escrotal, acompañado de fiebre.

El diagnostico de ésta complicación es clínico, junto con pruebas radiológicas específicas como la ecografía doppler, considerada el gold standard para esta patología, en la que se objetivará un testículo hipoecoico sin identificación del flujo arterial4.

El tratamiento depende de la evolución de la orquitis isquémica, en casos de atrofia indolora no precisará, a diferencia de nuestro caso donde evoluciono a una necrosis testicular que necesitó de un tratamiento quirúrgico urgente.

Otro aspecto importante a considerar es la preservación del material protésico, en nuestro caso la zona infectada abarcaba el área genital, sin producir infección en los tejidos alrededor de la malla. La mayoría de las infecciones de herida que ocurren después de una hernioplastia suelen ser superficiales y evolucionar favorablemente con tratamiento antibiótico y/o drenaje de la misma. Solamente en infecciones de herida profundas que produzcan un cuadro séptico, se retirara el material protésico inmediatamente, para permitir la resolución del proceso     infeccioso5.

 

Conclusiones:

La isquemia testicular seguida de una involución necrótica del testículo es una complicación infrecuente de la reparación herniaria, que precisara de la extirpación del teste, y por lo tanto, debemos tenerla presente e informar a nuestros pacientes de esta posibilidad.

 

Declaraciones y conflicto de intereses: No existe ningún conflicto de intereses con los autores ni la Revista ACIRCAL. Se ha realizado la revisión y aceptación del artículo por parte de todos los autores. Mario Rodríguez López forma parte del comité editorial de la revista.

 

Referencias bibliográficas:

1. M Hidalgo, C Castellón, JM Figueroa, JL Eymar, E Moreno González. Complicaciones de la cirugía de las hernias. Cir Esp 2001; 69 (3): 217-223

2. Moore J, Hasenboehler E. Orchiectomy as a result of ischemic orchitis after laparoscopic inguinal hernia repair: case report of a rare complication. Patient Saf Surg. 2007; 1 (1): 3.

3. Gac P, Uherek F, Del Pozo M et al. Hernia inguinal: un desafío quirúrgico permanente. Cuad Cir. 2001; 15: 96-1064.

4. Dellabianca C, Bonardi M, Alessi S. Testicular ischemia after inguinal hernia repair. J Ultrasound. 2011; 14 (4): 205-207.

5. Fawole A, Caparal R, Ambrose N. Fate of the inguinal hernia following removal of infected prothetic mesh. Hernia. 2006; 10 (1): 58-61.

 

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