RESULTADOS DE LA APLICACIÓN DE UN PROTOCOLO DE REHABILITACIÓN MULTIMODAL EN CIRUGÍA COLORRECTAL EN PACIENTES POR ENCIMA DE 75 AÑOS

Carlenny Suero Rodríguez1, Fernando Labarga Rodríguez1, Carlos Rafael Díaz Maag2, Enrique Castrillo Arcornada1, Héctor Ordás Macías1, Marta Gonzalo Martín1, Ana Huidobro Píriz1, Victoria Maderuelo García1, Patricia Gálvez Domenech1, José Luis Álvarez Conde1, Jesús Andrés de Llano1.

Unidades de Cirugía Colorrectal, Servicios de Cirugía General y del Aparato Digestivo. Complejo Asistencial Universitario de Palencia1. Hospital Universitario de Salamanca2.

Correspondencia: carlenny.suero@gmail.com (Carlenny Suero Rodríguez)

Pacientes ancianos, protocolo de rehabilitación multimodal, cirugía colorrectal y cirugía mínimamente invasiva.

 

Introducción:

Según los datos del Instituto Nacional de Estadística (INE) España continúa con su proceso de envejecimiento progresivo. A 1 de enero de 2015 existen 8.573.985 personas mayores de 65 años los cuales representan el 18,4% del total de la población. La proporción de octogenarios representa el 5,8% del total poblacional. Según la proyección del INE, en el 2061 serán más de 16 millones de personas por encima de 65 años (38,7% del total)1.

El número de pacientes de edad avanzada está aumentando debido a la estructura cambiante de la población. Comúnmente se encuentran en un mayor riesgo perioperatorio: son pacientes que presentan un incremento de patología asociada, que están desnutridos y cuya capacidad física se encuentra limitada. Se ha demostrado que este grupo de pacientes se beneficia particularmente del uso de técnicas mínimamente invasivas. La implementación del protocolo ERAS (Enhanced Recovery After Surgery) puede conducir a una mejora de los resultados de forma global2.

La estrategia de atención perioperatoria en la cirugía colorrectal conocida como “Protocolo ERAS” (por sus siglas en inglés) o recuperación mejorada después de la cirugía, fue propuesta por Kehlet hace casi dos décadas y se ha extendido por todo el mundo2. Varios ensayos clínicos aleatorios han demostrado que la atención perioperatoria de acuerdo con el protocolo ERAS asocia una estancia hospitalaria más corta y un menor riesgo de complicaciones perioperatorias, todo ello sin aumentar la tasa de reingresos3-4.

Pretendemos evaluar la implantación del protocolo ERAS en pacientes ancianos sometidos a cirugía colorrectal en nuestro medio.

 

Material y métodos:

Se trata de un estudio de cohorte prospectivo realizado entre febrero del 2015 hasta noviembre de 2016 en el Complejo Asistencial Universitario de Palencia.

Se han incluido sesenta y dos pacientes, por encima de 75 años, intervenidos de forma electiva de cáncer colorrectal.

Forman parte de nuestro estudio estándar preoperatorio: anamnesis, exploración física, analítica completa incluyendo albúmina y marcadores tumorales (CEA), radiografía de tórax, colonoscopia y TC abdominopélvico.

Todos los pacientes fueron informados en la Consulta Externa de la Unidad de Cirugía Colorrectal de forma verbal y escrita.

No forman parte del protocolo: los pacientes sometidos a cirugía de urgencia, aquellos pacientes en los cuales el cirujano principal no consideró introducirlos en el protocolo en el momento de la cirugía por criterio personal y pacientes ASA IV.

El estudio realizado precisó de estadística descriptiva y analítica entre la que se incluyeron tablas de contingencia y test de Ji-cuadrado (con prueba exacta de Fisher cuando fue preciso) para las variables categóricas, así como T de Student y Análisis de la Varianza tras comprobar las asunciones de normalidad y homocedasticidad.

El cuidado postoperatorio fue basado en Protocolo ERAS o Protocolo de Rehabilitación Multimodal instaurado en nuestro hospital (ver tabla 1).

Cada paciente recibe información detallada concerniente al procedimiento quirúrgico y los principales cuidados postoperatorios. Introducimos la fisioterapia respiratoria antes de la cirugía y continuamos tras el alta. Se debe identificar al paciente malnutrido según encuesta de despistaje: pacientes alcohólicos, ancianos, con pérdidas de peso >10% de su peso habitual o con enfermedades crónicas; serán valorados por la unidad de nutrición. Se establece una dieta libre de residuos 5 días antes de la cirugía. Valoración por la estomaterapeuta y el anestesiólogo.

Los pacientes son ingresados el día previo a la cirugía. Con la excepción de las resecciones anteriores no se usa preparación mecánica anterógrada de colon. En caso de preparación, se canaliza una vía periférica de 18 G en el brazo izquierdo y se administra suero Ringer lactato 500 ml/6h. Previo a la cirugía todos los pacientes, excepto los diabéticos, reciben preparación nutricional preoperatoria con 800 ml (Nutricia Preop®) durante la tarde asociado a una dieta líquida sin residuos.

Consulta Externa (UCR).

Información detallada con el paciente y la familia.

No alcohol. No tabaco.

Fisioterapia respiratoria.

Valoración anestésica.

Valoración de estomaterapeuta.

Dieta pobre en residuos (5-7 días de la cirugía).

Día de ingreso.

Un día previo a la cirugía.

Dieta sin residuos hasta 6 horas antes.

800 ml de bebida carbohidratada durante la tarde.

No preparación de colon (excepto resecciones de recto).

Profilaxis tromboembólica con HBPM.

Medicación ansiolítica.

Día de la cirugía.

400 ml de bebida carbohidratada 2h previas a la cirugía.

Medias de compresión.

  • Profilaxis antibiótica.

    Medidas intraoperatorias.

    FiO2 0,8.

    Normovolemia (Objetivo 3,5 – 7 ml/Kg/h).

    Prevención de la hipotermia.

    Abordaje mínimamente invasivo.

    Sondaje vesical.

    Infiltración de trocares con anestesia local de larga duración (bupivacaína 0,25%), herida quirúrgica y bloqueo TAP.

    No uso rutinario de drenajes.

    Prevención de náuseas y vómitos postoperatorios (NVPO).

    Día O (Reanimación)

    Manta térmica hasta normotermia.

    FiO2 0,5 con gafas nasales (Sat02 ³ 95%).

    Fisioterapia respiratoria.

    Sueroterapia: GHS 500 ml / 8h.

    Tolerancia oral (Objetivo 800-1000 ml). Dieta líquida.

    Movilización precoz (Objetivo 2 horas de sedestación).

    Analgesia intravenosa: metamizol 2 gr, paracetamol 1 gr y dexketoprofeno 50 mg de rescate.

    Prevención de NVPO.

    Profilaxis tromboembólica con HBPM.

    Día 1

    Aumento de la dieta e ingesta hídrica 2 L/día.

    Suspensión de sueroterapia.

    Deambulación de 60 metros, al menos en dos ocasiones. Sedestación al menos 6 horas fraccionadas.

    Analgesia intravenosa.

    Lactulosa cada 12h oral.

    Valorar retirada de sonda vesical y drenaje abdominal.

    Profilaxis tromboembólica con HBPM.

    Día 2

    Progresión de la dieta.

    Lactulosa cada 12h oral.

    Analgesia y resto de medicación vía oral.

    Retirada de sonda vesical y drenaje abdominal.

    Profilaxis tromboembólica con HBPM.

    Deambulación fuera de la habitación.

    Día 3

    Dieta según hábito.

    Lactulosa cada 12h oral.

    Profilaxis tromboembólica con HBPM.

    Deambulación y movilización completa del paciente.

    Día 4-5

    Dieta según hábito.

    Lactulosa cada 12h oral.

    Profilaxis tromboembólica con HBPM.

    Deambulación y movilización completa del paciente.

    Analítica con PCR. Si dudas repetir al 5º día.

    ALTA CON RECOMENDACIONES SI CUMPLE CRITERIOS.

    Tabla 1. Protocolo de Rehabilitación Multimodal. Unidad de Cirugía Colorrectal, CAUPA. NVPO (Náuseas y Vómitos Postoperatorios), HBPM (Heparina de Bajo Peso Molecular).

    Dos horas antes de la cirugía se procede a la ingesta de 400 ml de Nutricia Preop®. Marcaje del estoma. La profilaxis antibiótica estándar se realiza con 2 gramos de amoxicilina-clavulámico suministrada 30 min antes del inicio de la cirugía por vía intravenosa. La profilaxis tromboembólica incluye medias de compresión y heparinas de bajo molecular.

    En la fase intraoperatoria se exige una FiO2 0,8 y mantenimiento estandarizado de la normovolemia (3,5 ml/Kg/h de sueros durante la cirugía laparoscópica; 7 ml/Kg/h durante la cirugía abierta). Nuestra sistemática conlleva: la infiltración de trocares con anestesia local de larga duración (bupivacaína 0,25%); infiltración de la herida quirúrgica combinado con el bloqueo del plano transverso del abdomen (TAP); la prevención de la hipotermia intraoperatoria con el uso sistemático de la manta térmica y sueros calientes; la profilaxis antiemética perioperatoria mediante administración intravenosa de ondansetrón y/o dexametasona durante la cirugía.

    Tras la finalización de la cirugía se controla la temperatura del paciente a la salida del quirófano y si es preciso se mantiene la manta térmica hasta alcanzar la normotermia en la unidad de reanimación.

    El sondaje vesical es rutinario para un control estricto de la diuresis, no siendo utilizada por tiempo superior a 48h. Los drenajes no se utilizan de forma sistemática, quedando reservados para anastomosis por debajo de la reflexión peritoneal y su retirada será preferiblemente en las primeras 48h.

    La ingesta oral se inicia a las 6 horas de finalización de la intervención, el objetivo es 800-1000 ml por vía oral. Si el paciente ingiere cantidades satisfactorias, no se administra líquidos intravenosos a partir del primer día postoperatorio. Si la tolerancia es correcta se introducen alimentos sólidos de forma progresiva.

    La movilización se inicia el mismo día de la cirugía en la reanimación: el objetivo del día es la sedestación durante dos horas continuas o de forma fraccionada. Durante el primer DPO (Día POstoperatorio) el objetivo es deambular 60 metros, al menos en dos ocasiones y sedestación al menos 6 horas fraccionadas. A partir del 2º DPO y siguientes: deambular por fuera de la habitación.

    La analgesia se basa en paracetamol y metamizol por vía oral, sin uso rutinario de mórficos o derivados.

    El 4º DPO se solicita de manera sistemática una analítica completa que incluye la proteína C reactiva como indicador precoz de problemas postquirúrgicos.

    Valoración de alta hospitalaria durante el 4º-5º día postoperatorio. Los criterios de alta se cumplen cuando: el paciente se moviliza adecuadamente, tolera dieta sólida de forma adecuada, el dolor está controlado con analgésicos orales, tiene tránsito intestinal establecido, acepta el alta y tiene buen soporte socio-familiar.

     

    Resultados:

    La edad media de los pacientes fue 81,40 años (± DE) (rango 75-89 años) como se muestra en la tabla 2. El sexo más frecuente es el masculino con 41 casos (66,1 %) como se muestra en la tabla 3.

    Dado que son pacientes mayores, no están exentos de comorbilidades, e incluso varias asociadas, asociando patología cardíaca 42 (67,7%), patología respiratoria 17 (27,4%) y patología endocrino-metabólica 26 (41,9%).

    Las estrategias del protocolo detalladas previamente en consulta externa, día de ingreso y día de la cirugía son de absoluto complimiento. Por ejemplo, la profilaxis antitrombótica y antibiótica cumple el 100% como es de esperar, únicamente destacar que el 96,8% se realizó con amoxicilina-ácido clavulámico y en un 3,2% se utilizó como alternativa la combinación de metronidazol y aminoglucósidos por presentar los pacientes alergias a betalactámicos.

    La preparación mecánica anterógrada se realizó en 8 pacientes (12,9 %).

    Edad en años

    Frecuencia

    Porcentaje

    75

    3

    4,8 %

    76

    5

    8,1%

    77

    1

    1,6%

    78

    8

    12,9%

    79

    2

    3,2%

    80

    5

    8,1%

    81

    9

    14,5%

    82

    6

    9,7%

    83

    4

    6,5%

    84

    4

    6,5%

    85

    6

    9,7%

    86

    3

    4,8%

    87

    3

    4,8%

    88

    2

    3,2%

    89

    1

    1,6%

    Total

    62

    100 %

    Tabla 2. Distribución por edad de los pacientes mayores a 75 años en nuestra serie.

    Sexo

    Frecuencia

    Porcentaje

    Hombre

    41

    66,1%

    Mujer

    21

    33,9%

    Total

    62

    100 %

    Tabla 3. Distribución por sexo de los pacientes de la serie.

    En nuestra Unidad de Cirugía Colorrectal los procedimientos mínimamente invasivos son de elección. En un 87,1% (n=54) el inicio de la cirugía se realiza por laparoscopia. En el 12,9% (n=8) restante la cirugía se planteó por vía abierta.

    La tasa de conversión de cirugía laparoscópica es del 4,8% (n= 3). Dos casos debidos a motivos técnicos (obesidad e incapacidad para mover la pieza por ser portador de una prótesis de colon) y el paciente restante por una lesión de un asa de intestino delgado.

    En un 90,8% la manta térmica se empleó para prevenir la hipotermia durante la cirugía con una temperatura media al salir del quirófano de 35,8°C±0,6°C.

    La topografía de nuestras cirugías es acorde a la bibliografía. En números absolutos se realizaron: 19 hemicolectomías derechas, 3 hemicolectomías derechas ampliadas, 4 hemicolectomías izquierdas, 2 resecciones segmentarias de ángulo esplénico, 16 sigmoidectomías, 7 resecciones anteriores bajas, 5 amputaciones abdomino-perineales, 2 colectomías transversas, 2 intervenciones de Hartmann, 1 colectomía total y 1 confección de estoma paliativo (ver tabla 4). Señalamos que la hemicolectomía derecha y la sigmoidectomía fueron las cirugías más comunes; 56,4% (n = 45) realizando en ambos una anastomosis primaria.

    Procedimientos

    Frecuencia

    Porcentaje

    Hemicolectomía derecha

    19

    30,6%

    Hemicolectomía derecha ampliada

    3

    4,8%

    Colectomía transversa

    2

    3,2%

    Hemicolectomía izquierda

    4

    6,5%

    Sigmoidectomía

    16

    25,8%

    Resección anterior baja

    7

    11,3%

    Amputación abdominoperineal

    5

    8,1%

    Intervención de Hartmann

    2

    3,2%

    Colectomía total

    1

    1,6%

    Confección de estoma

    1

    1,6%

    Resección segmentaria ángulo esplénico

    2

    3,2%

    Total

    62

    100%

    Tabla 4. Tipos de procedimientos cólicos realizados.

    El tiempo quirúrgico medio fue de 187 minutos.

    El 75% de nuestros pacientes han iniciado tolerancia a líquidos el mismo día de la cirugía. La movilización se inició en la Unidad de Reanimación: el tiempo medio de sedestación es de 60,7±34,7 minutos (ver gráfico 1). Existe un cumplimiento del objetivo sedestación-deambulación del 88,1% con PC 25-75: 0-1 días.

    El sondaje vesical se retiró en un 66,1% (N= 39), PC 25-75: 1-4 días.

    El uso de drenajes sigue formando parte de la rutina del cirujano colorrectal. Un 43,5 % de nuestros pacientes salieron de quirófano con drenaje (n= 27). La retirada del mismo se sitúa entre el 2º y 6º día postoperatorio (percentil 25-75).

    0401

    Gráfico 1.   Gráfico de Box-Plot que expresa la media de sedestación en REA.

    Las complicaciones quirúrgicas postoperatorias recogidas son: 4,8% (n=3) presentaron hemorragia intraabdominal autolimitada; 3,2% (n=2) manifestaron una hemorragia digestiva baja, sin repercusión hemodinámica, secundaria a la anastomosis; 4,5% (n=3) de nuestros pacientes mantuvieron un íleo postoperatorio mayor a tres días; el 14,5% (n=9) tuvieron signos de infección de herida quirúrgica. En cuanto a la temida dehiscencia anastomótica: un 11,3% (n=7) de nuestros pacientes presentaron signos clínicos-radiológicos de fístula anastomótica. Un 8,1% (n=5) precisó de reintervención quirúrgica. En otro caso el tratamiento médico solventó la fuga autolimitada y finalmente el último caso se resolvió con intervencionismo radiológico (ver tabla 5).

     

    Fuga Anastomótica

    Frecuencia

    Porcentaje

    No

    55

    88,7%

    Autolimitada

    1

    1,6%

    Drenaje radiológico

    1

    1,6%

    Reintervención

    5

    8,1%

    Total

    62

    100%

    Tabla 5. Detalle de la fuga anastomótica y su manejo en la serie.

    Las complicaciones médicas postoperatorias generales descritas derivan en muchos casos de complicaciones quirúrgicas. Aun así, describimos de forma individualizada los problemas asociados: 3,2% (n=2) pacientes con complicaciones pulmonares; 6,5% (n=6) pacientes con complicaciones cardíacas; 11,3% (n=7) pacientes con complicaciones renales, incluyendo el empeoramiento de la función renal; 21% (n=13) pacientes con complicaciones urológicas, uno de ellos precisó colocación de un catéter doble J por litiasis renal complicada, el resto fueron complicaciones menores (ver tabla 6).

    Tipo de complicación

    Frecuencia

    Porcentaje

    Pulmonar

    2

    3,2%

    Cardíaca

    6

    6,5%

    Renal

    7

    11,3%

    Urológica

    13

    21%

    Tabla 6. Complicaciones médicas postoperatorias generales.

    El 4,8% de los pacientes derivaron en fracaso multiorgánico; cabe destacar la relación directa con la dehiscencia de la anastomosis.

    La morbilidad global de la serie es del 46,8%. La tasa de mortalidad es del 1,6% (n=1).

    Completar el protocolo ERAS depende de muchas variables. Nuestra tasa de cumplimiento global es del 50% (n=31). Este mensaje incluye de forma implícita que el 50% por ciento de nuestros pacientes mayores de 75 años han sido dados de alta entre el 4º y el 5º día postoperatorio. Las causas por las cuales no se completó el protocolo en el otro 50% fueron: 21% (n=13) debido a intolerancia oral autolimitada; 6,5% (n=4) por decisión médica no justificada; 11,3% (n=7) por fístula anastomótica o complicación mayor; 9,7% (n=6) secundario a complicaciones médicas; y finalmente 1,6% (n=1) por negativa del paciente.

    La duración media de la estancia hospitalaria fue de 9,1 ± DE días.

     

    Discusión:

    La esperanza de vida aumenta progresivamente y con ésta el número de pacientes de edad avanzada que se someten a procedimientos quirúrgicos.

    Los procedimientos quirúrgicos en personas mayores de 75 años representan un desafío quirúrgico donde encontrar equilibrio entre eficiencia y morbilidad5-8. En la actualidad más del 70% de los cánceres de origen colorrectal se diagnostican en pacientes longevos; es una situación cada vez más frecuente en nuestro medio. El 15% de nuestra serie es mayor de 81 años y debemos plantear cómo afecta esta situación a los históricos límites quirúrgicos.

    Durante la última década, los protocolos ERAS (Enhanced Recovery After Surgery) han generado una verdadera revolución en la cirugía colorrectal. Es sabido que existen limitaciones significativas en la implementación de estos protocolos. El cumplimiento de todos los objetivos del protocolo es difícil de lograr en cada paciente y reduce el beneficio final9.

    La mayoría de los estudios excluyen por definición a los pacientes ancianos de los protocolos ERAS. La adhesión a este tipo de protocolos por parte de pacientes de edad avanzada y mayor número de discapacidades y comorbilidades es la razón fundamental de exclusión10. Dado que el número de diagnósticos de cáncer colorrectal está aumentando con el paso de los años parece razonable que las guías de rehabilitación multimodal deban incluir a pacientes de edad avanzada11.

    Al analizar el cumplimiento del ERAS, las dos medidas con mejor cumplimiento son: tolerancia temprana de líquidos claros y movilización precoz (75 y 88% respectivamente). En nuestra opinión, la movilización temprana es uno de los factores más importantes en el protocolo ERAS; requiere la plena cooperación de los pacientes y sus familias y necesita la asociación de una apropiada analgesia y la retirada temprana del catéter urinario. El estudio de Smart et al demostró que el cumplimiento con el protocolo ERAS en el primer día postoperatorio es un buen factor predictivo para el curso posterior de la recuperación12.

    La tasa de complicaciones postoperatorias, la duración de la estancia hospitalaria y el número de reingresos hospitalarios son los indicadores de un protocolo ERAS con éxito implícito.

    Es sabido que la cirugía colorrectal es propensa a una alta morbilidad. En nuestra serie, la tasa global de complicaciones fue del 46,8% y se corresponde con la bibliografía publicada del grupo de Slieker et al que muestra una tasa similar a la nuestra de 48,5%13. La infección de herida quirúrgica es la complicación quirúrgica observada con más frecuencia (14,5%).

    La dehiscencia de anastomosis en el 11,3% de nuestros pacientes es un resultado elevado en comparación con otros estudios, como el grupo de González-Ayora et al que muestra una tasa de un 8%9, sin embargo, nuestro tamaño muestral y el tipo de paciente no nos pueden llevar a conclusiones finales. Será interesante en el futuro comparar, dentro de la serie, nuestros resultados en pacientes de edad avanzada con un grupo control de pacientes más jóvenes.  

    Los días de media de estancia hospitalaria en los protocolos ERAS oscila entre los 3 y 5 días en comparación con la práctica tradicional de 6-10 días14. Si nos centramos en la cirugía del paciente anciano, un estudio prospectivo de 87 pacientes mayores de 70 años publica una media de 3,9 días de ingreso hospitalario tras la cirugía. La estancia hospitalaria se utiliza a menudo como un marcador de la recuperación y no debe ser compensado por una mayor tasa de reingreso en el hospital15. En nuestros datos, la media de la estancia fue de 9,1 días para toda la población del estudio. Al desglosar el estudio observamos que el 50% de los pacientes fueron dados de alta el día estimado en nuestro protocolo. Al analizar las razones de demora en el alta descubrimos dos variables por encima del resto: la necesidad de apoyo social y la intolerancia oral como causas más comunes de nuestra población.

    El cumplimiento del protocolo descubre un dato integral que delimita nuestro trabajo. Nuestra tasa global de cumplimiento es del 50%. Si comparamos nuestros resultados con el estudio multicéntrico presentado por González-Ayoyr et al (tasa de cumplimiento global: 56%)9 nos impulsa a seguir trabajando en la misma línea.

     

    Conclusiones:

    En base a los resultados obtenidos podemos concluir que la implementación de un protocolo de rehabilitación multimodal en cirugía colorrectal en pacientes ancianos es factible y seguro. El cumplimiento global muestra un efecto positivo en cuanto a morbilidad y estancia postoperatoria. Esta tasa apoya la idea de trabajar sinérgicamente para mejorar la recuperación funcional de los pacientes mayores tras la cirugía. Nuestro estudio se trata de un trabajo preliminar que continúa abierto a fin de aumentar el tamaño muestral y tener resultados más concluyentes.

     

    Declaraciones y conflicto de intereses: Los autores declaran no tener ningún conflicto de interés.

    Referencias bibliográficas:

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